▶ 患者特征与疾病严重程度

多项研究证实，高龄是CKD患者再入院的主要预测因子。究其原因，年轻患者本身再入院基线风险更低，老年患者多合并多种基础疾病，本身再入院风险本就偏高。随着肾功能进行性减退，患者易并发电解质紊乱、容量负荷过重、心血管不良事件等问题，且临床需频繁调整用药方案，进而大幅增加再次入院概率。此外，择期入院患者再入院风险相对更低；首次住院周期过长、曾入住重症监护室，则会明显提升远期再入院风险。

▶ 合并症

糖尿病、高血压、心衰、外周血管病等共病十分常见，会显著升高CKD患者再入院风险。其中心血管事件为首要诱因。高血压与糖尿病是该人群再入院最常见合并症，心力衰竭则为首要入院确诊病因。此外，高钾血症、容量负荷过重等代谢类并发症，也易导致病情急性加重，最终引发住院。

▶ 透析与移植相关影响因素

肾移植受者中近三分之一可于术后30天内发生早期再入院。受者及供者高龄、黑人种族、合并糖尿病、长期透析，以及移植物功能延迟恢复、术前住院时间偏长等移植相关因素，均为早期再入院的高危因素。此外，血糖控制等可调控指标在院内管理不到位，也会进一步提升受者再入院风险。

▶ 医疗体系与过渡期照护相关因素

CKD患者由院内治疗过渡至门诊随访阶段，是病情管理的关键薄弱环节。医护沟通缺位、出院统筹规划不足、随访衔接滞后，均易诱发非计划性再入院。患者出院后转入专科护理机构，再入院风险明显上升；姑息性住院治疗应用不足，也会进一步提升再入院几率。多重用药亦是突出问题。此类患者多需长期联合服药，极易引发出院后用药失误、药物不良反应及服药依从性差等各类用药相关问题。

想要减少CKD患者的院内再入院情况，需从临床层面、行为层面及医疗体系层面多措并举，实施协同干预。

▶ 优化出院规划

完善的出院规划是预防患者再入院的关键。规范的出院流程需完成药物重整、开展系统化患者宣教，并做好与院外门诊医师的诊疗衔接。整合肾病科医师、药师、护士及社工的多学科诊疗模式，可充分满足CKD患者的多元化诊疗需求，保障患者出院后诊疗服务无缝衔接、延续落实。

▶ 药物管理方案

CKD患者因药代动力学改变及多重用药问题，极易出现各类用药相关不良事件。由药师参与开展的规范化药物治疗管理项目，可及时排查并解决用药隐患，显著降低透析患者再入院率。此类管理方案重点落实用药核对、患者用药宣教，并联动临床医师协同协作，进而优化临床治疗方案。

▶ 医疗信息技术的应用

医疗信息技术，尤其是依托电子健康病历开展的干预措施，已成为降低患者再入院率的有效手段。临床决策支持系统与智能预警提醒，可协助医师筛选高危患者，并统筹落实出院后延续性诊疗工作。

▶ 风险预测与个体化诊疗

预测分析技术与人工智能的飞速发展，助力临床医师精准识别再入院高风险患者。整合临床资料、人口学特征及实验室检查数据构建的风险预测模型，可协助医护人员对高危人群实施针对性干预措施。通过开展患者风险分层管理，医疗体系能够实现医疗资源高效调配，将精细化诊疗统筹工作重点投向获益最显著的患者群体。