泡性角膜
治疗3周 vs 治疗9周
病例呈现
（一）初诊与初始治疗（第1周）
患者为66岁女性，既往无特殊相关病史，因左眼疼痛、发红、异物感2天就诊于眼科急诊。初诊时最佳矫正视力（BCVA）右眼20/20，左眼20/25，双眼
（二）病情反复、结膜泡性结节出现（第3-4周）
约3周后（仍以每日两次的频率用药），患者因左眼颞下方出现新病灶，伴疼痛和显著发红再次就诊。此时左眼BCVA为20/40，裂隙灯检查确认结膜内隆起性病灶，前节OCT及UBM检查均支持结膜泡性结节诊断（图1）。
图1 a,b 症状出现后3周左眼外部照片、OCT及UBM检查
临床调整方案：停用妥布霉素地塞米松，换用
一周后随访（第4周），患者症状稍改善，但病灶更突出，左眼BCVA降至20/30，病灶外观如图2所示。检验结果回报：除HSV-2 IgG阳性外，其余全部阴性（包括结膜拭子PCR）。经沟通诊断性活检与经验性抗HSV-2治疗的利弊后，患者选择保守治疗，方案调整为：
图2 a, b症状出现后4周（即开始频繁使用醋酸泼尼松龙滴眼液后1周）左眼外部照片。
（三）结节性巩膜炎的发生与联合治疗反应（第6周）
两周后复查（第6周），裂隙灯见结膜病灶大小和隆起显著改善，但发现深部含浑浊液体的囊性病灶，左眼BCVA恢复至20/20；前节OCT确诊新发结节性巩膜炎（图3）。方案调整为：伐昔洛韦1g每日一次维持，醋酸泼尼松龙滴眼液左眼每日两次。
图3 症状出现后6周左眼外部照片、左眼病灶的前节OCT图像。（g–i）白色箭头示结节性巩膜炎及其范围，其上方的巩膜表层和结膜正常。
（四）长期缓解与随访（第9周及之后）
三周后（第9周），患者症状完全缓解，裂隙灯见结膜泡性结节和结节性巩膜炎几乎完全消退，仅病灶区残留轻度变薄，左眼BCVA恢复至20/20，外观如图4所示。后续长期方案：伐昔洛韦1g每日口服至少1年，泼尼松龙从每日一次维持2周后改为隔日一次再维持2周，之后停药；嘱3个月复诊，加重随时就诊。启动抗病毒治疗后8个月末次随访，病情稳定无复发，计划维持满1年。
图4 末次随访时左眼外部照片。
病例讨论
泡性角膜结膜炎的本质是微生物抗原诱发的Ⅳ型迟发型超敏反应，常见触发因素因地而异：结核流行区以分枝杆菌为主，高收入地区则以葡萄球菌睑缘病相关抗原多见。近年陆续有病毒作为触发因素的报道，其中包括单纯疱疹病毒（HSV）。巩膜炎为潜在致盲性眼病，感染性巩膜炎约占全部巩膜炎的5%～18%，疱疹病毒是最常见的病毒病原体，约5%～7%的巩膜炎与疱疹病毒感染相关。二者免疫病理机制相似，但HSV相关的不典型眼表表现临床罕见。
本例患者初始表现为急性结膜炎，局部激素治疗过程中出现结膜泡性结节，且对单纯激素反应不佳。血清学示HSV-2 IgG阳性、IgM阴性，结膜PCR阴性，可排除急性原发感染；但启动伐昔洛韦后病灶显著消退，提示既往HSV-2暴露可能通过免疫介导途径参与发病。据现有文献，此为首次报道既往HSV-2暴露者先发生孤立性结膜泡性结节，在未联用抗病毒药物的情况下进展为结节性巩膜炎的病例。尽管患者拒绝活检，未能从病灶中直接检出HSV-2病原体，无法确立直接因果关系，但抗病毒治疗的快速应答为HSV-2的致病作用提供了间接证据。
本病例的临床启示：对于不典型的结膜泡性结节和结节性巩膜炎，即使缺乏急性HSV感染的血清学证据，亦应警惕HSV潜在感染的可能，需尽早完善相关病原学筛查；对激素治疗反应不佳且拒绝有创检查者，可在充分知情沟通后尝试经验性抗病毒治疗。本研究的局限性包括未行病灶活检、未动态监测IgG滴度以证实血清转换，其结论有待更多病例进一步验证。
结论
本文报道1例既往HSV-2暴露的66岁女性，先后发生结膜泡性结节和结节性巩膜炎，单纯激素治疗效果欠佳，加用口服伐昔洛韦后获得长期缓解。该病例提示，对于不典型的泡性结膜病变及结节性巩膜炎，应纳入HSV-2潜在感染的鉴别诊断；基于血清学结果的经验性抗病毒治疗，可为拒绝有创检查、倾向保守治疗的患者提供可行的临床决策路径。
医脉点评
这例不典型眼部炎症病例对临床诊疗具有重要的启发价值。临床上，结膜泡性结节多首先考虑细菌抗原诱发的超敏反应或结核相关病因，常规首选局部激素抗炎治疗，而本病例提示当病变对激素治疗反应不佳、后续进展为巩膜炎时，需要及时拓展诊断思路，筛查潜在的病毒病因，即使是HSV既往暴露也可能通过免疫介导机制诱发眼表和巩膜的炎症。
本例患者拒绝活检选择保守治疗，临床医生结合血清学HSV-2阳性结果启动经验性抗病毒治疗获得了很好的效果，这一决策思路值得临床借鉴：对于不典型眼部炎症，在充分知情沟通的前提下，基于现有检验结果选择保守的经验性治疗，既可以避免有创操作带来的损伤，也可以及时控制病情。需要注意的是，该病例仅提示HSV-2与本例发病的相关性，并未证实绝对因果关系，临床遇到类似病例仍需要先规范筛查排除其他常见病因，再考虑调整治疗方案，同时需要密切随访观察病情变化，及时调整诊疗方案。
参考文献
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