作者：荆棘

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人们了解梅毒对于儿童健康的不良影响已经有500多年了，但世界卫生组织直到2007年才把消除先天性梅毒列为目标。妊娠期梅毒并不罕见。患梅毒的孕妇数远远超过感染艾滋病毒的孕妇数：分别为190万（2008年）和149万（2010年）。

患梅毒孕妇被检出并得到治疗的比例不详，但据估计少于10%。约三分之一未接受治疗的艾滋病毒感染孕妇会将病毒传播给其婴儿，但几乎所有未接受治疗的梅毒孕妇都会出现不良妊娠结局。梅毒导致的不良妊娠结局包括死胎、死产或早产、低出生体重和先天性梅毒感染。因此，与艾滋病毒感染一样重要，妊娠期梅毒感染的防治需要得到关注。

了解妊娠期梅毒

梅毒是由苍白(梅毒)螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。绝大多数是通过性途径传播，临床上可表现为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潜伏梅毒。以阴部糜烂，外发皮疹，筋骨疼痛，皮肤起核而溃烂，神情痴呆为主要表现的传染病。

妊娠期梅毒指妊娠期发现的梅毒螺旋体（TP）感染，可在妊娠前及妊娠过程中发生，其严重性不仅危害孕妇的健康，还可以通过垂直传播感染胎儿，造成胎儿先天损害。梅毒螺旋体在妊娠任何时期均可通过胎盘，导致胎儿宫内感染，严重干扰妊娠，引起流产、死产、胎儿水肿、胎儿宫内生长受限、围生儿死亡，或给受感染的存活婴儿带来严重后遗症。

妊娠期诊断梅毒后，是继续妊娠还是终止妊娠？

妊娠期查出梅毒不是终止妊娠的指征，妊娠21周以内接受青霉素规范治疗可以预防>70%的胎传梅毒的发生，但所有妊娠梅毒患者均应被告知梅毒对胎儿的危害。

规范治疗虽能够治愈孕妇，控制早产、死胎、死产，减少新生儿胎传梅毒，但如果治疗较晚，胎儿在母体内已经受到了损害，那么治疗只能阻止其进一步恶化，不能够完全恢复，而且任何梅毒治疗方案都有可能失败，即使是规范治疗仍然不能彻底杜绝胎传梅毒。

如果妊娠20周后诊断出梅毒，应进行胎儿超声检查，对于超声检查显示胎儿有梅毒征象的，胎儿治疗失败的风险较高。如果母体患早期梅毒，且妊娠后未经治疗或从接受治疗到分娩时间<30 d、RPR滴度≥1：32、B超显示胎儿有胎传梅毒征象可以考虑是否终止妊娠。

妊娠合并梅毒是否终止妊娠应该做充分的风险收益评估，孕妇是否为高龄、不孕症史和家属对患儿病损的接受程度等。

如何为妊娠期梅毒提供治疗？

研究发现，在妊娠早、中、晚各期梅毒螺旋体均可穿越胎盘进入脐带血感染胎儿，但是在早孕期，胎儿的免疫系统尚未完全发育成熟，胎盘滋养细胞的梅毒免疫受体未发育，梅毒不能被识别，从而对梅毒感染缺乏炎性反应。因此孕早期感染梅毒的孕妇若能得到及时、规范、足量的驱梅治疗，可杀死梅毒螺旋体阻断其进一步的垂直传播；孕中期以后胎儿的免疫系统对梅毒进行了识别，已经造成了胎盘绒毛损伤或胎儿脏器损伤，此时的驱梅治疗对已经发生的损伤没有治疗作用。因此，孕妇在妊娠中晚期被发现梅毒时，应在及时治疗梅毒的同时，通过羊水穿刺、抽脐静脉血等检测或胎儿超声进行梅毒筛查。

在妊娠期新确诊患梅毒的孕妇应按相应梅毒分期治疗。治疗原则与非妊娠患者相同，但禁用四环素、多西环素，治疗后每月作一次定量非梅毒螺旋体血清学试验，观察有无复发及再感染。推荐对妊娠期梅毒患者在妊娠早3个月和妊娠末3个月各进行1个疗程的抗梅毒治疗。对青霉素和头孢类药物过敏者，由于妊娠期和哺乳期不能应用四环素类药物，可试用大环内酯类药物替代：红霉素500mg，每日4次，早期梅毒连服15 d；晚期梅毒和不明病期梅毒连服30d。红霉素治疗梅毒的疗效差，在治疗后应加强临床和血清学随访。在停止哺乳后，要用多西环素复治。

如何预防妊娠期梅毒？

妊娠梅毒的预防主要通过孕前检查与产前检查。显性梅毒可通过病史、体征诊断；潜伏梅毒多无临床症状，但可通过血清学检查确诊。潜伏梅毒是导致妊娠梅毒发生的主要原因。所以，育龄夫妇在计划怀孕前应该进行梅毒血清学检查。如发现梅毒感染，应暂缓怀孕，进行系统治疗。同时应对其配偶进行检查，并在医生指导下决定怀孕时间。

患梅毒的女性产后是否可以哺乳？

经过标准治疗的母亲，梅毒血清学检查转阴后，可以给健康婴儿哺乳。未经规范治疗的母亲,虽然尚无证据表明母乳中存在活的螺施体，但有可能通过乳头周围皮肤的微小破损而感染胎儿，所以建议应避免哺乳。

参考文献：

[1] The global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action. Geneva: Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization; 2007.

[2] Global HIV/AIDS response: epidemic update and health sector progress towards universal access. Geneva: World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS & United Nations Children’s Fund; 2011.

[3] 梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2014).

[4] 妊娠梅毒的诊断治疗及其临床问题解答,中华皮肤科杂志,2016,5:303-307.

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