Q：SLE治疗理念越来越强调“激素最小化”。您认为当前我国SLE患者的激素减量现状与指南目标之间存在哪些差距？在临床实践中，您如何把握激素减量的节奏与策略？
史晓飞教授
随着国内外SLE管理建议的相继更新，“激素最小化”已成为SLE达标治疗的核心理念[1-3]。降低激素暴露，能够有效减少
在临床实践中，激素减量是建立在真正临床缓解或持续低疾病活动基础上的动态调整过程，要防止“一刀切”式的减停，应遵循“达标为导向、诱导期快减、维持期缓撤、个体化收尾”的原则：
首先，激素减停的前提必须是疾病稳定。只有在诱导缓解之后，连续3‑6个月维持临床缓解（DORIS缓解）或者低疾病活动度（LLDAS）、无靶器官损害，才可以启动激素的逐步减量[1-3]。
其次，根据病情轻、中、重分层动态调整减量节奏。轻度SLE患者起始小剂量激素，病情稳定后每周逐步递减；中重度患者应用足量激素诱导，必要时
更为关键的一点，要用好激素助减手段。免疫抑制剂、生物制剂要尽早联合，为后续激素减停打好基础，而不是等到激素已经长期使用之后，才考虑补救式加用。
最后要明确，个体化调整尤为重要。“激素最小化”不等于强求所有患者实现零激素。对于反复复发、重要脏器受累的高危人群，能够稳定维持2.5‑5mg/d小剂量激素即可，不必强行追求完全停药[4]。“激素最小化”只是治疗手段，最终目的是维持病情持续缓解，减少药物不良反应，降低复发和器官损害，实现SLE患者高质量长期生存，这也是国内外指南更新的核心方向[1-3]。
Q：近年来，“早期联合生物制剂”已逐渐被学界广泛接受，这样的理念对临床实践有哪些积极作用？您在疾病管理中如何把握生物制剂的启动时机？
史晓飞教授
从发病机制来看，B细胞异常活化、自身抗体产生、免疫复合物介导脏器损伤，是SLE核心病理链条。B细胞靶向生物制剂可以精准作用于上游免疫环节，如果在疾病早期、脏器损伤尚处于可逆阶段启用，能够阻断免疫病理进程，避免不可逆器官损伤，从根源上改善患者长期预后。早期联合生物制剂的临床获益体现在多个层面：
为激素减量创造有利条件，助力实现“激素最小化”，减少激素带来的各类不良反应。
推动更快实现DORIS缓解或LLDAS的治疗目标。长期随访数据显示，持续使用泰它西普，患者DORIS缓解率随时间逐步提升，由基线2.1%提升至36个月的28.6%[5]；国内前瞻性研究同样观察到，标准治疗联合泰它西普治疗24周，患者低疾病活动达标率由基线5%提升至60%[6]。
有效减少靶器官累积损伤。在肾脏、血液系统等脏器发生结构性破坏之前，早期联合生物制剂可缩短炎症暴露时间，降低远期器官不可逆损害的发生风险。
有效降低复发风险，减少反复活动-治疗-缓解循环给患者带来的身心负担，对改善患者长期预后、提升生活质量均具有重要意义。从复发机制来看，自身反应性B细胞分化、自身抗体持续大量产生驱动的炎症复燃，而分化形成的长寿命浆细胞在其中也发挥了关键作用。B淋巴细胞刺激因子（BLyS）及增殖诱导配体（APRIL）是调控B细胞、长寿命浆细胞存活的关键细胞因子，泰它西普可双重阻断这两条通路，Ⅲ期研究证实该药能够延长复发时间，降低疾病复发风险[7]。
在临床实践中，生物制剂的启动时机需要结合患者疾病活动度、激素减撤的困难程度、脏器受累情况、复发风险等因素综合进行个体化判断，而不是简单以“传统药物失效”作为判断标准。对于中重度SLE，尤其合并狼疮肾炎、血液系统等重要脏器受累，或者存在高复发风险，以及激素难以顺利减量的患者，应当考虑尽早启动生物制剂，帮助患者实现治疗达标，保护脏器功能。
Q：在治疗SLE的众多生物制剂中，不同B细胞靶向药物在机制和临床疗效有何差异？
史晓飞教授
目前临床用于SLE的B细胞靶向药物大致分为三大类：一类是BLyS/APRIL双靶点制剂，以泰它西普为代表，可同时阻断BLyS与APRIL，从上游B细胞到下游长寿命浆细胞实现双层调控。第二类是BLyS单靶点单抗，以贝利尤单抗为代表，主要靶向BLyS通路，对维持长寿命浆细胞存活的APRIL通路干预有限。第三类是抗CD20单抗，例如利妥昔单抗、奥妥珠单抗，通过直接清除成熟B细胞来发挥作用，属于细胞耗竭剂，对机体免疫功能会产生一定的影响。三类药物各有特点，在临床用药中需结合患者个体情况综合选择。
其中，泰它西普作为具有双靶点作用机制的药物，Ⅲ期临床研究数据显示，52周SRI‑4应答率可达67.1%，安慰剂组仅32.7%，两者具有显著差异；而且早在治疗第4周就可以观察到改良SRI‑4应答的改善[7]。此外，对于器官保护，另有研究也显示，肾脏受累患者经泰它西普治疗后，24小时尿蛋白、血清肌酐和血清白蛋白均显著改善，血液系统受累患者的血小板计数、血红蛋白和白细胞计数也显著增加[8]。
从激素减量的“三道坎”到分层减量策略，从生物制剂早期联合的机制与证据到B细胞靶向药物的个体化选择，临床管理需围绕一个核心：达到DORIS缓解或LLDAS、减少复发与器官损害、提升患者长期生存质量。在这一目标下，早期联合生物制剂、用足助减手段、坚持个体化权衡，是SLE达标治疗的关键路径。
史晓飞教授
河南科技大学第一附属医院风湿免疫科主任
河南省教育厅学科技术带头人
河南省医学重点专科带头人
中华医学会风湿病学分会常务委员
中国医师协会风湿免疫医师分会常务委员
河南省医学会风湿病学分会候任主任委员
中华预防医学会风湿病预防专业委员会常委
中国女医师协会风湿免疫专业委员会常委
亚太医学生物免疫学会风湿免疫学分会副主任委员
国家免疫学（含变态反应）专业医疗质量控制中心委员
参考文献
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