导读
2026年10月15日-18日，备受瞩目的第37届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2026（GWICC/AHS.26）在北京隆重召开。10月16日下午，在GWICC/AHS.26第一
抗栓决策与投资哲学：在不确定中寻找最优风险-收益比
直播伊始，李鹏教授抛出问题“如果巴菲特是心内科医生，他会怎么管理抗栓治疗？”他指出巴菲特的投资哲学与临床抗栓决策本质上具有相通之处——在不确定中寻找最优的风险-收益比，在变化中坚持长期主义。随后，他与三位专家一起，围绕“面对不同患者，怎样找到最适合的抗栓方案，怎样在缺血与出血之间做出更精准的权衡，以及当双抗退场、进入长期单药维持阶段时，该如何选择真正经得起时间考验的基础治疗”等问题展开探讨。
“持有”——DAPT该延长还是缩短？精准分层，找到最合适的抗栓方案
聂绍平教授引用巴菲特所言“模糊的正确，胜过精确的错误”为“持有”策略定调：抗栓治疗没有统一疗程，只有精准分层。他首先阐明抗栓治疗的顶层逻辑，即“该持则持，该减则减，先确保急性期，再谈长与短”：高出血风险患者，2024 ESC指南以I类推荐将双联抗血小板治疗（DAPT）缩至1~3个月后转单药，MASTER DAPT证实1个月非劣效、出血更少，这是“安全边际”优先。
刘学波教授随后细化DAPT缩短与延长两条证据线，并指出具体精准抗栓治疗需个体化考虑 。缩短DAPT方面，2024 ESC指南明确推荐高出血风险患者DAPT缩短至1~3个月后转单药（I类，A级），MASTER DAPT证实1个月非劣且出血更少，高出血风险患者，缩短DAPT是优选；但STOPDAPT-2 ACS与NEO-MINDSET警示，ACS患者过度缩短、甚至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后4天内停用阿司匹林，会显著增加缺血事件与支架内血栓，PREMIUM也不支持STEMI直接PCI围术期省略阿司匹林。ACS急性期DAPT不可省略，至少先覆盖缺血风险最高的第一个月，再考虑降阶。
延长DAPT方面，DAPT-MVD纳入8250例多支病变患者，结果显示：DES植入后稳定12个月且无重大缺血/出血事件者，再延长12个月
郭宁教授结合临床实践补充，DAPT-MVD研究告诉我们：对于高缺血风险、低出血风险的患者，12个月不是终点，延长DAPT有明确获益，且不增加出血。对于多支血管病变、急性冠脉综合征起病、已经耐受12个月DAPT、无重大出血事件、年龄≤75岁的患者，用巴菲特的话说，阿司匹林是“优质资产，值得长期持有”。PREMIUM则提示：对于STEMI直接PCI的患者，急性期阿司匹林不可省略，缺血事件集中在术后前30天，此时“减持”阿司匹林是危险的。
聂绍平教授补充时间维度的观察：NEO-MINDSET与PREMIUM的缺血差异几乎全部集中在随机后前30天，NEO-MINDSET的landmark分析显示DAPT缺血优势集中在前30天（+1.5%），此后两组无差异。这说明，ACS急性期的第一个月是缺血风险最高的窗口期，一个月是“安全底线”，DAPT必须覆盖这个阶段。减少出血应在完成早期DAPT之后再考虑降阶，而不是在急性期就省略阿司匹林。至于更长DAPT时间，3～6个月为“安全线”，停DAPT 证据较多，9～12个月尤其12个月为关键分界线，评估能否彻底转单药。
李鹏教授总结表示，抗栓方案应精准分层管理，对于高出血风险患者，缩短DAPT是优选；对于ACS急性期，阿司匹林不可省略；对于高缺血、低出血风险的多支病变患者，延长DAPT有明确获益。
“选股”——双抗退场后，阿司匹林仍是值得长期持有的“核心资产”
巴菲特的第二个关键词是“选股”。当DAPT退场、进入长期单药维持，选哪一个抗血小板药物，如同在阿司匹林与氯吡格雷之间做一道“选股题”。2026年ESC现场、EHJ同步发表的重磅辩论的重磅辩论围绕“氯吡格雷应该取代阿司匹林吗”展开，在李鹏教授主持下，刘学波教授梳理了双方论点：
正方主张氯吡格雷成为长期二级预防首选单药，核心证据是PANTHER-2个体患者数据荟萃分析，纳入28982例患者，氯吡格雷较阿司匹林显著降低MACCE（HR 0.86），
反方认为证据尚不足以改变指南与实践：其一，人群偏倚。氯吡格雷是前体药物，经肝脏细胞色素P450酶系转化为活性代谢物，作用于血小板P2Y12受体，发挥抗血小板作用。对于CYP2C19功能缺失者，其代谢活化受影响，抗血小板作用减弱，临床获益不佳。而我国人群CYP2C19 LOF基因携带率高达58.8%，高于欧美。其二，CAPRIE从未证明氯吡格雷优于阿司匹林，近期心梗亚组数值反而倾向阿司匹林（4.8% vs 5.0%），三亚组疗效异质性P=0.042，有统计学意义。其三，荟萃分析方法学有局限且随访偏短：阿司匹林组约1/3使用325 mg较高剂量，可能抬高出血风险；中位随访仅2.3年，而二级预防是终身治疗，目前尚无研究证明氯吡格雷单药进一步降低全因死亡率。其四，阿司匹林尚有P2Y12抑制剂无法替代的价值，如低剂量阿司匹林在
刘学波教授表示，综合来看，现有证据未证实氯吡格雷在长期二级预防中的获益优于阿司匹林，更不足以撼动阿司匹林作为
聂绍平教授继续点评辩论：面对长期单药维持的选择，这场讨论值得深思。但想提醒大家的是，氯吡格雷微小MACCE差异是否足以驱动方案更改，需要逆向审视，更应回到全因死亡率是否改善、终身证据是否充分等根本问题，氯吡格雷并未降低全因死亡，也缺乏特别长时间的大样本随访，同时，种族和不同亚组人群的应用效果也缺乏部分数据。因此，氯吡格雷是一个强有力的挑战者，但阿司匹林仍然是证据充足，值得长期持有的“核心资产”。
郭宁教授进一步从三维度阐述了阿司匹林的不可替代性。一是证据体系厚实：从1988年ISIS-2挽救心梗患者生命，到2001年CURE开启DAPT时代，2009年PLATO为高缺血风险ACS提供更强防护，2017年COMPASS以双通道抑制拓展获益人群，四十余年来，策略从联合到优化再到拓展，阿司匹林始终是所有组合中不变的“基础配方”。二是药效可预测性最强：阿司匹林不需基因检测、不需血小板功能监测，75~100 mg/日效应高度可预测。在长期二级预防中“用了就有效、不需要猜”的确定性本身就是临床价值。三是剂型人性化。阿司匹林的肠溶剂型在肠道释放后吸收，更好保护胃黏膜、降低胃肠道影响。对于需终身服药者，胃肠道耐受性影响长期依从性。
“调仓”——关键在于动态评估、个体化决策
巴菲特的第三个关键词是“调仓”。市场在变，风险在变，投资组合需要动态再平衡。抗栓治疗同样需要动态监测、个体化调整。在李鹏教授主持下，郭宁教授指出，抗栓再平衡本质是在缺血与出血之间做动态、个体化、多学科的风险-获益权衡，不是简单加药或换药，而是按风险变化的时间、幅度与可纠正因素决定升级、降阶、加保护或暂停，并持续随访调整。具体举几个临床场景：
ACS急性期与慢性期：急性期缺血风险最高，需强效DAPT，PREMIUM提示STEMI直接PCI围术期不能省略阿司匹林；随时间推移缺血风险下降、出血相对上升，可考虑降阶。2025年ACC/AHA指南已推荐1~3个月DAPT后改用P2Y12抑制剂单药。
高出血风险（HBR）患者：DAPT时长应该缩短，2024 ESC与2025 ACC/AHA指南均推荐缩至1~3个月后转单药，MASTER DAPT证实HBR患者1个月DAPT非劣于≥3个月DAPT，且出血更少。
高缺血风险患者：多支病变、复杂PCI、
动态监测：抗栓治疗需定期评估缺血与出血风险，HAS-BLED、CHA2DS2-VASc评分及血小板功能、基因检测可辅助动态调整；更要识别并及时干预可纠正的出血危险因素，如未控制的
李鹏教授对此也表示，没有一成不变的方案，只有不断再平衡的策略，关键是动态评估、个体化决策。
总结
直播尾声，三位教授各用一句话总结核心“抗栓投资哲学”。刘学波教授表示“抗栓治疗需要精准的个体化治疗。实际临床问题具有挑战性，所以不仅要掌握证据，同时要了解血栓形成机制以及药代动力学、药效学等药理学特性，才能做到真正个体化。药物选择上，阿司匹林是核心持仓，不可轻易替换。”郭宁教授指出“抗栓治疗没有一成不变的方案，只有不断调整的策略，动态再平衡，在缺血与出血之间找到最优解。”聂绍平教授援引巴菲特“如果你不想持有一只股票十年，那就不要持有它十分钟”收尾：在抗栓领域，阿司匹林就是值得“持有十年”的资产，四十多年来始终是抗血小板治疗的基础配方，双通道是加分项，百年基石，历久弥新。李鹏教授最后总结指出，“如果巴菲特是心内科医生，他大概会说：抗栓治疗是一场终身投资，先看清患者风险，再决定持有什么、持有多久、何时调仓。选择阿司匹林这块百年基石，精准分层、动态调仓、长期持有，才能在缺血与出血之间找到最优风险-收益比。”他展望道，“未来已来，我们将继续携手同行，共同推动抗栓治疗规范化管理，为患者带来更多获益。”
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