本文呈现了GLP-1类药物的关键证据、指南推荐和临床实践指导、未来研究方向等。

原文链接：https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwag430

2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者

LEADER研究中，利拉鲁肽将主要不良心血管事件（MACE）从14.9%降至13.0%（HR 0.87），绝对风险降低（ARR）1.9%，中位随访3.8年间，预防一次MACE的需治人数（NNT）约为53；SUSTAIN-6中，司美格鲁肽将MACE从8.9%降至6.6%（HR 0.74），ARR为2.3%，2年NNT约44，其随访时间更短但绝对效应量更大。

基于上述证据，现行临床实践指南已将具有确切心血管获益的GLP-1受体激动剂纳入T2D合并已确诊心血管疾病（CVD）患者的管理中，以预防心血管事件，该推荐独立于基线或目标HbA1c、也独立于联用降糖药物（I类推荐）。

表.GLP-1类药物在T2D合并ASCVD患者中的关键证据和临床意义

肥胖患者

在检验肥胖患者使用GLP-1类药物的心血管获益之前，其已经在大型减重试验中表现出了代谢获益，为后续在肥胖人群中开展心血管结局试验提供了生物学依据。SURMOUNT-5试验证明替尔泊肽的减重效果优于司美格鲁肽，这一结果支持了以下观点：体重降幅可能是下游心血管获益的决定因素之一，同时也引发了关于最佳药物选择、长期依从性以及常规临床实践中成本效益的思考。

这一假说在SELECT试验中得到了直接证实，司美格鲁肽2.4 mg将MACE发生率从8.0%降至6.5%（HR 0.80），ARR为1.5%，3.3年内NNT为67，同时实现约9%-10%的持续体重下降，进一步强化“肥胖是一种可干预心血管危险因素”这一概念。

基于此，当代欧洲指南现已指出，对于合并慢性冠脉综合征、无糖尿病的超重/肥胖患者，应考虑使用司美格鲁肽降低心血管死亡、心梗或卒中的风险（IIa类推荐），这反映了心血管二级预防向“以肥胖为目标”的策略转变。

2025年美国心脏病学会（ACC）简明临床指南支持在符合条件的患者中考虑将当代减重药物作为心脏代谢风险管理的一部分，包括司美格鲁肽和替尔泊肽。

需要注意的是：观察到的风险降低可能反映了综合效应（体重下降加血管与炎症调节），而非单纯的减重效果，这支持了“特定高危确诊CVD患者可将肥胖治疗视为一种心血管干预手段”。

表.GLP-1类药物在肥胖患者中的关键证据和临床意义

心衰患者

近期试验强调了按照心衰表型进行GLP-1药物治疗的重要性。STEP-HFpEF和STEP-HFpEF DM证实了症状与功能改善，SUMMIT进一步将观察延伸至临床结局：替尔泊肽将心血管死亡或心衰恶化发生率从15.3%降至9.9%（HR 0.62），ARR为5.4%、2年NNT约19，在该治疗选择有限的人群中效应量相当可观。

这一背景下，GLP-1类药物应被视为已确立HFpEF治疗的补充而非替代。SGLT2抑制剂仍是HFpEF的指南指导治疗，GLP-1受体激动剂及双激动剂尚未被ESC指南纳入，但可在特定肥胖相关HFpEF患者中发挥作用。

表.GLP-1类药物在HFpEF合并肥胖患者（特定表型）中的关键证据和临床意义

近期发表的3期试验拓展了新一代治疗格局，但多数在研药物仍主要围绕代谢或减重，心血管结局数据较少。

REDEFINE-2试验中，卡格列肽（Cagrilintide）联合司美格鲁肽（各2.4 mg）治疗肥胖合并T2D人群显著减重（估计差 -10.4%；95%CI -11.2至-9.5；P<0.001），REDEFINE-1正在评估其在无糖尿病肥胖人群中的疗效。

新型单分子GLP-1与胰淀素受体激动剂Amycretin在近期发表的2期试验中显示剂量依赖性减重，36周（60 mg）可达约24%，安全性与肠促胰素类药物一致。

Maridebart cafraglutide（MariTide）是一种长效肽-抗体偶联物，兼具GLP-1受体激动和GIP受体拮抗作用。在肥胖合并或不合并T2D受试者中52周减重约12%-16%，并改善血糖控制，未观察到意外安全信号；其针对肥胖与心脏代谢疾病的3期项目MARITIME已在进行中，包括针对肥胖的MARITIME-1、针对T2D的MARITIME-2、针对CVD的MARITIME-CV，和针对心衰的MARITIME-HF。

ACHIEVE-1试验中，口服小分子GLP-1受体激动剂奥氟格列隆（orforglipron）显著降低早期T2D成人的HbA1c和体重，胃肠道不良事件最常见；ACHIEVE-3为T2D人群的奥氟格列隆与口服司美格鲁肽的头对头3期试验。

双重胰高血糖素–GLP-1受体激动剂survodutide在无糖尿病超重/肥胖人群46周剂量依赖性减重约6%–15%。

三重GIP–GLP-1–胰高血糖素受体激动剂Retatrutide在肥胖成人2期试验中呈现剂量依赖性显著减重，最高剂量（12 mg）48周约达24%。

这些药物展示了代谢调节效能的不断提升，在缺乏专门的心血管结局试验前，更大的减重或降糖疗效尚不应被解读为已确立的心血管保护。

表.GLP-1类药物在心脏代谢疾病中的在研3期临床试验

HFpEF：患者选择与真实世界应用

在HFpEF中，未来研究重点包括：明确症状与功能改善的持久性、识别最可能获益的患者表型，以及判断在当代背景治疗之上增加代谢治疗能否持续减少临床事件。

在HFpEF人群中直接比较双重GIP–GLP-1激动剂与已确立GLP-1受体激动剂的随机试验正在进行，包括替尔泊肽和司美格鲁肽的比较（NCT06914141、NCT07096063），旨在检验更强代谢效能能否转化为心衰住院和心血管事件的增量减少。

同时，正在利用观察性真实世界数据进行研究，以补充随机证据，评估更广泛的异质HFpEF人群中的长期有效性、安全性与依从性。模拟SUMMIT试验关键特征的务实项目（DUP-SUMMIT；NCT06914154）正在常规实践中进行，以评估该疗法在受控试验环境之外的可推广性和实施情况。

总之，仍需专门的心血管结局试验来明确新兴肠促胰素与多重激动剂能否将代谢疗效转化为动脉粥样硬化事件、心衰进展或心血管死亡的减少，并界定其在心血管预防与治疗策略中的未来定位。

参考文献：Eur J Prev Cardiol. 2026 Aug 18:zwag430. doi: 10.1093/eurjpc/zwag430.