随着起搏治疗理念不断演进，心脏起搏的目标已从单纯“维持足够心率”，逐步转向尽可能恢复接近正常心脏的电激动与机械收缩顺序。以希氏束起搏（HBP）、左束支区域起搏（LBBAP）为代表的生理性起搏技术快速发展，为降低长期非生理性起搏可能带来的心室不同步、心功能下降等风险提供了新的治疗选择。与此同时，如何根据患者病情合理选择术式、提高复杂病例植入成功率，并进一步推动器械和技术迭代，仍是当前临床关注的重要问题。

在第26届心律学大会（CHRS 2026）期间，医脉通特邀请哈尔滨医科大学附属第二医院李述峰教授进行专访。结合多年临床实践及区域技术推广经验，李述峰教授围绕生理性起搏的临床价值、患者分层与术式选择、复杂病例操作策略，以及未来技术发展方向等问题分享了实践思考。

正常人的心跳，虽不易被感知，却始终处于动态调节状态，以此满足全身各脏器的供血需求。若因各类疾病引发心动过缓，则需借助起搏器恢复心率，此时传统起搏模式多为固定心率，或是仅能简易跟随生理需求调整频次，难以复刻人体真实的生理性心脏节律。

过往数十年间，随着起搏技术与器械持续迭代，临床曾形成这样一种认知：对于三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者，若术前患者的心率仅30～40次/分，甚至完全依靠临时起搏器维持心律，则完成起搏器植入术后，心率迅速恢复至60～80次/分，短期看治疗效果显著。但长期随访可以发现，部分接受传统心室起搏的患者可能逐渐出现射血分数下降、房颤等问题，其重要原因在于传统起搏后的心脏激动和收缩顺序与正常心脏存在差异。

理想的起搏，应使心房、心室在起搏后快速完成除极，触发同步且有序的电活动与机械收缩，即电生理性起搏，这也是其与传统非生理性起搏最核心的区别。实现这一目标的关键，是充分利用心脏自身精细完整的固有传导通路。传导系统起搏便依托这一原理，包含希氏束起搏、左束支起搏，以及心房 Bachmann 束起搏。若患者相关传导束未发生完全损毁，术中精准定位、植入电极并实现传导束夺获，起搏后的心脏激动顺序便可高度接近生理状态。且目前大量临床研究已随访对比不同起搏模式下患者的远期预后，提示生理性起搏能够使患者的远期预后趋近于健康人群。

关于生理性起搏术式的选择，首先要做好患者分层。对于真正心室起搏依赖，或者预计需要高比例心室起搏的患者，应尽可能准备相应的技术和器械条件，争取实现更好的生理性起搏。因为这类患者长期接受心室起搏，其起搏模式对心功能和预后的影响更为重要。

反之，如果患者的心室起搏需求尚不明确或适用性不高，则传导束起搏虽为优选，但心室生理性起搏更多属于锦上添花的备用方案。例如，病态窦房结综合征患者，若房室传导、室内传导功能完好，临床重点应优先保障心房生理性起搏；心室层面，在术者技术与患者条件允许的前提下，可植入左束支起搏作为后备。

第二，要判断患者的自身传导系统是否完整。希氏束起搏需要相应传导系统具备可利用条件，左束支区域起搏至少要求左束支能够被有效利用。如果患者存在明显室内传导阻滞，则需要根据具体情况考虑其他起搏策略，包括双心室起搏等。

第三，术式的选择必须结合本中心技术积累、术者操作能力，以及现有器械平台的支持条件综合决策。在操作经验或器械支持欠佳的场景下，即使采取理论上的最优术式，也可能无法夺获希氏束或心室，甚至完全失夺获。结合国内现行诊疗体系，大部分医院尚不具备开展复杂高难度起搏手术的能力，相关复杂操作主要集中于大型专科中心。若患者病情复杂且可行择期手术，可进行分级处置：常规难度、低风险手术可由本团队独立开展；高难度、高风险、对起搏效果标准要求更高的手术，则交由专科协作团队完成。

总体而言，所有术式选择均需恪守安全优先原则。在尚不具备复杂手术操作能力时，盲目开展会带来术中并发症及远期起搏失效等风险。在临床决策时，需充分权衡利弊，在保证围术期安全和长期起搏稳定的基础上，选择能够真正让患者获益的方案。

第一，传导系统起搏的手术策略不能只依据心电图制定。术前除了评估心脏节律，还应认真了解患者的心脏解剖和既往病史，包括心脏超声、心脏磁共振影像，以及是否有心肌梗死、心脏外科手术或导管消融等经历。这些信息都可能直接影响靶点选择和最终植入结果。

第二， 复杂病例的器械准备应更加充分。尤其在术者尚未非常熟练，或者预计植入难度较高时，应准备足够的备用鞘管、电极，并根据可能遇到的情况准备不同支撑性能的器械。否则，一旦反复操作后鞘管失去支撑，而术中又缺少替代工具，就可能被迫接受不理想的植入结果。

第三，对于复杂病例，团队支持同样至关重要。传导系统起搏相对复杂，需在团队协作下进行。对于经验尚浅的术者，可由经验丰富的术者同台协作，便于术中遇阻时灵活调整方案，从容应对各类突发情况。

第四，双鞘管、双电极联合使用，有利于更精准的靶点和更优的参数寻找。以左束支起搏为例，在术中置入两套鞘管与两根电极，若其中一根电极到位后，各项指标均达到预期标准，便可利用另一根电极完成心房电极植入。若靶点定位困难，则可操控第二根电极继续寻找更佳靶点，待其获得更优起搏参数后，再撤出第一根电极。依靠两根电极交替探索，有助于定位更精准的靶点，获取理想起搏参数。

近年来，生理性起搏受到越来越多关注，相关技术交流和培训明显增加。随着这项技术的推广，起搏器植入的整体规范化程度显著提高，包括部分基层医院在内，越来越多术者开始更加重视规范的血管入路、囊袋制作、导线植入以及切口缝合等基本环节，从而使术式的整体质量提高并感染风险降低。在器械选择方面，目前多数中心已经倾向于优先使用磁共振兼容的起搏系统。对于能够长期生存的患者，未来接受磁共振检查的概率较大，因此磁共振兼容逐渐成为起搏器械选择中的基础需求。

展望未来，起搏器领域有望在以下方面取得重要进展：

首先，传导系统起搏专用器械有望进一步改进。相较于传统起搏器植入，生理性起搏术式通常需要更长的操作时间和更多的射线暴露，其中一个重要原因是现有导线和输送鞘管在支撑力、方向控制和精准操控方面仍有提升空间。随着专用鞘管和导线不断迭代，未来有望降低操作难度，也减少术者的射线暴露，乃至无射线的植入方法。

其次，无导线生理性起搏器将是未来研发的热点。目前临床应用的无导线起搏器，无论心房还是心室端，都还没有真正实现生理性起搏。现阶段已有少数探索性尝试，但更多属于对现有器械的变通应用，并非常规临床技术。未来如果能够将无导线装置与生理性起搏真正结合，将是非常重要的进展。

此外，起搏器的安全移除仍是尚未完美解决的临床痛点。随着患者生存时间延长，未来装置拔除和更换的需求会越来越多，而现有技术仍存在一定局限。依托材料学、生理学等基础研究突破，相信在不远的将来，我们可以实现起搏器械安全、简易地取出，使起搏治疗的全周期管理进一步完善。

李述峰 教授