2016年6月24日，第九届齐鲁胸痛论坛冠心病介入诊疗技术培训提高班在济南召开。会上，来自山东大学齐鲁医院心内科的副主任由倍安教授做了题为“2015国家STEMI救治方案及NSTE-ACS诊治进展”的精彩报告。

2015年3月17日，国家卫计委颁布了关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知。主要目的是建立科学的急性心脑血管疾病区域协同医疗救治体系，最大限度地缩短早期救治时间，提高急性心脑血管病救治成功率。多年的临床实践经验证实，对心脑血管病患者而言，时间就是生命、时间就是心肌；目前国内对此类患者的院内救治已基本达到国际标准，但院前救治（患者延误）情况仍不理想。因此文件建议加强急诊急救体系建设，合理设置规划院前医疗急救网络，使急救中心辐射半径合理、出车及时，而且对医院转诊、接诊流程也有规定。

该文件还强调提高急性心脑血管病医疗救治质量，所以除了增强各个医院的院前、院内救治培训之外，还要发挥国家级、省级行业组织和质控中心的专业作用，加强指导考核工作。该文件还给出了STEMI患者医疗救治的技术方案和急性卒中患者医疗救治技术方案。

整体而言，该国家文件可总结为以下内容，通过建立科学的急性心脑血管疾病区域协同医疗救治体系，从而达到“缩短再灌注时间”的结果，措施如下：

（1）患者、家属、公众的健康教育

（2）社区医务人员的专业教育

（3）加强院前医疗急救体系120建设

（4）医疗中心的专业技术能力提高

一、国家STEMI医疗救治技术方案

1.救护车转运流程

（1）在患者知情同意下，快速、准确地将患者转运至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（PCI）的医院；

（2）进行院前急救处理；

（3）传递院前信息（包括心电图）给目标医院。

2.可行PCI医院急诊科处理流程

（1）建立院内胸痛中心/绿色通道；

（2）确认/排除STEMI诊断；

（3）及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。

3.不可行PCI医院急诊科处理流程

（1）建立院内胸痛中心/绿色通道；

（2）确认/排除STEMI诊断；

（3）及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。

4.急诊PCI流程

急诊PCI包括直接PCI、转运PCI及溶栓后PCI（包括补救PCI和溶栓3~24小时造影后PCI）。直接PCI适用于发病12小时以内的所有患者，即所有发病12小时以内的STEMI患者到达医院后都有再灌注指征，包括介入、溶栓和外科搭桥，目前国家首选溶栓。

转运PCI要求：

①如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟≤120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；

②如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟>120分钟时，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；对溶栓失败者尽早实施补救性PCI；对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗；

③合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误；

④溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误。

2014年ESC指南再灌注策略

二、NSTE-ACS诊治——2014ACC/AHA、2015ESC指南

NSTE-ACS是大家在临床上更常遇见的问题，近年来的欧美指南也做出了相应更新，例如推荐应用超敏肌钙蛋白进行早期诊断；口服抗血小板药物优选替格瑞洛；所有NSTE-ACS患者都予以高强度的他汀治疗；制定介入策略时应进行危险分层、优化转运和及早手术。

NSTE-ACS疾病谱广，早期诊断面临挑战。50%胸痛急诊患者不是由心脏原因导致的胸痛，也就是仅50%胸痛是心脏原因导致的，其中还有一部分不是急性冠脉综合征导致的，需要把这部分患者鉴别出来。因此提倡通过临床表现、心电图、肌钙蛋白（尤其是超敏肌钙蛋白）来进行诊断。

2015年ESC NSTE-ACS指南推荐急性冠脉综合征患者的口服抗血小板药物首选替格瑞洛，但对稳定性冠心病患者的推荐强度有所降低；有脑出血病史的患者禁用替格瑞洛；不推荐静脉溶栓患者应用替格瑞洛；不推荐三联治疗患者用替格瑞洛。

新指南进一步细化了介入治疗风险分层，强调高危患者应在24小时内尽早行介入治疗：

新指南首次以流程图形式将危险分层/转运策略/介入时机有机结合

多支病变和计划短期双抗治疗的患者推荐基于患者情况选择合适的血运重建策略和支架，既可以一次性完全血运重建，也可以分期血运重建。

小结

STEMI再灌注的策略——尽量遵循最新指南及国家要求和技术规范作出治疗决策

NSTE-ACS诊治进展——早期诊断、危险分层、合理用药、优化转运、及早手术