共识解读：24小时内的内镜干预能够改善高危患者的预后
发布时间：2012-04-09
关键词：
内镜
指南
解读
邹多武
本文是对亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读
治疗非静脉曲张性上消化道出血最有效的方法是内镜下止血治疗。亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见（以下简称亚太共识意见）对于无严重合并疾病、内镜下再出血风险低的患者建议无需住院治疗；对于内镜下止血的时机进行了较为明确的界定，但哪些患者需要进行内镜下止血以及内镜止血方法未做明确说明。亚太共识意见强调了内镜止血后需联合使用质子泵抑制剂，不建议对内镜下止血患者进行常规内镜复查，但对再出血风险高的患者可进行内镜复查。内镜下止血后再出血的患者仍可考虑再次内镜下治疗或采用其他治疗措施。
虽一直在提倡早期内镜治疗，但始终未能确定最佳的时间点。大部分的数据都来自回顾性研究，目前有3项随机试验的数据可供参考，其中2项来自亚洲。1篇系统综述指出在起病12 h甚至在更早的时间内进行内镜检查与治疗并不能改善临床预后，如降低死亡率、减少外科手术机会与减少输血量等。过早的内镜检查，会因内镜下看到更多的出血征象而行内镜治疗，也许并非都很必要。对于非静脉曲张性上消化道出血的患者，建议在出现症状后24 h内进行内镜检查。大部分发达国家的内镜中心在工作日能提供正常的内镜服务，但在周末却无法提供。最近3项美国的研究指出，周末发病的非静脉曲张性上消化道出血死亡率高于工作日的死亡率，可能与等待内镜检查的时间过长有关，称之为“周末效应”。在亚洲由于周末与公共假期也开展急诊内镜服务，所以“周末效应”不明显。
专家组建议所有医院无论是周末还是节假日，都应能在患者起病后24 h内进行内镜检查。同时，专家组也建议下列2种情况需慎重考虑是否进行急诊内镜检查：一是患者因大量出血、病情不稳定、处于高危的状态，内镜检查须在患者复苏、病情稳定后施行；另一种情况是当患者同时伴有严重的心肺疾病时，内镜检查须在患者的血压、心率、血氧饱和度稳定之后再予实施。临床实践中当患者合并严重心肺等疾病时，内镜检查的风险明显增加，亚太共识意见也指出该情况下需患者病情稳定才可进行内镜干预，但如何定义病情稳定并无明确说明，因此，需要有更多的临床随机试验来探讨确切的内镜干预时机。
再出血风险高的患者应积极进行内镜下止血，亚太共识意见未对内镜下止血的方法加以说明。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物局部注射可选用1:10 000肾上腺素氯化钠溶液、高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等，其优点为方法简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果，但不主张单独使用注射治疗作为止血的方法。
对于如何处理溃疡上的粘附血凝块仍有争议。有关这个问题国际共识有2条意见，但结论依然不甚清楚。一是“当发现溃疡的底部存在血凝块，需要对其进行冲洗，以便暴露溃疡基底并做相应的治疗”；另外又提出“目前对是否该在内镜下治疗溃疡病灶的粘附血凝块存在争议，虽然大剂量质子泵抑制剂的治疗可能有效，但仍可考虑内镜治疗”。如血凝块能被冲洗掉并暴露其下方的血管残端，需要采取热凝或者止血夹的方法处理。对于用力冲洗仍无法去掉的血凝块的处理尚存在不少问题。并非所有内镜专家都愿意使用圈套器移开血凝块，因为有可能引起无法控制的大出血，更为复杂的情况是有时候很难区分血凝块与裸露的血管。如何定义粘附性血凝块也一直存在不同意见。在临床实践中，很难界定冲洗的力度与时间，也无法统一规定何时该放弃冲洗血凝块。
最近的一项对消化性溃疡出血的回顾性分析中，发现有粘附血凝块的溃疡患者(17.6%的患者在72 h内出现再出血，OR一4.12，95% CI 1.27～13.3)比有裸露血管的溃疡患者（11.3%的患者在72 h内出现再出血，OR一2.62，95% CI1. 05～6.54)有着更高的再出血风险。一项总结来自美国、中国香港特别行政区、韩国与西班牙的240例患者的Meta分析指出，与药物治疗比较，内镜干预能减少有粘附血凝块的溃疡所致的再出血的发生。但有学者指出该研究的设计者只是简单地将各个研究合并，由此推导的统计结果并不可靠。只有对于再出血风险很高的出血人群，内镜下移除血凝块的干预治疗才能减少再出血的发生与降低需要手术的机会，而亚洲人群就是这一类型。
根据目前已知的证据分析，专家组建议如果内镜下发现溃疡面上附有血凝块，需要用力冲洗至少5 min，内镜下治疗（包括药物注射、热凝止血、机械止血等）可以与质子泵抑制剂同时使用。虽然这一措施对于一些再出血风险较低的患者来说是一种过度治疗。但是目前并没有很好的方法来区别溃疡底部血管再出血的风险高低，需要更多的临床试验来支持该建议。
目前对于内镜止血后的非静脉曲张性上消化道出血患者是否需要进行内镜复查，仍然存在争议。现有支持内镜复查的证据都是基于小样本的研究。虽然常规对所有的患者进行内镜复查并不能使所有的患者获益，但是对高危人群进行复查应该是好的策略。总的来说，常规的内镜复查，并不能改善反复出血、外科手术率、死亡率、输血量以及住院天数等数据。来自中国香港特别行政区的一项随机临床试验比较了内镜复查并治疗与不作内镜复查、仅单纯使用大剂量的质子泵抑制剂治疗，在第3天、1周以及1个月时两组再出血率、输血量、外科手术率与死亡率几乎没有差别。Meta分析结果发现常规的内镜复查加热凝止血治疗的再出血率(4.3%)明显低于单纯的内镜复查的再出血率(15.7%)。常规的内镜复查及重复药物注射治疗的再出血率(17.6%)与单纯的内镜复查的再出血率(20.8%)相似。国际共识建议“对常规的内镜复查不作要求”。亚太共识意见则认为有必要进一步研究哪些患者需要再次内镜检查及行热凝止血或机械止血。
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