共识解读：内镜止血的补救措施_吴开春_内镜_止血_指南解读

共识解读：内镜止血的补救措施

发布时间：2012-03-31 | 来源：西京医院

关键词：吴开春内镜止血指南解读

作者：第四军医大学西京医院消化科吴开春

本文是对亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读

近年随着内镜技术的进步，上消化道出血的治疗取得了巨大的进展，其预后明显改善，死亡率明显下降。尽管出血复发率有所下降，但首次内镜止血后再出血的发生率依然很高，有报道达到了13%。当首次内镜止血失败后，外科治疗是一项很有效的措施。但是，外科治疗比重复内镜治疗有更多的并发症，而且对于部分患者，如高龄或同时患有其他严重疾病不能耐受手术（这部分患者在再出血者中占有很大比例），外科治疗就不是最佳的选择。

目前临床常用的一种有效的治疗方法是血管栓塞，主要用明胶海绵、聚氯乙烯乙醇、氰基丙烯酯酸、钢圈来栓塞血管以减少出血损害。众多报道中，首次成功率从52%到98%不等（差别如此之大是因为新技术需有成熟的过程，另外还有个人操作的问题），其中有10%～20%患者出现复发性再出血。法国的一项有60例患者参与的临床研究发现，对于内镜下止血后进行的血管栓塞治疗，止血成功率达95%，首次栓塞后的临床成功率达71.9%(41/57)，二次栓塞后增加了3例达到77.2%。未发现相关并发症，围手术期死亡率为26.7%(16/60)。该研究还将止血失败的可能危险因素进行分析，指出在危重患者中，应尽早采用血管栓塞术，且不单独使用钢圈栓塞哺]。在整个栓塞术过程中，改善患者的凝血功能（主要针对凝血障碍的患者）是非常重要的。

目前并没有确凿的证据支持血管栓塞术能取代外科手术作为内镜下止血失败的补救措施，但是也有几项相关研究支持这种观点。

一项意大利的回顾性研究将血管栓塞术与外科手术的效果进行比较，他们将70例符合要求的内镜治疗后再出血患者分成血管栓塞组(31例患者)和外科手术组（39例患者），通过治疗后观察30 d发现再出血率（29%比23.1%）、再次手术率（16.1%比30.8%）与死亡率（25.8%比20.5%）并没有显著的区别，尽管在接受栓塞术治疗组中的患者年纪偏大并伴有较高的心脏病发病率。

另一项来自中国香港的回顾性研究中，两者死亡率（25%比30.4%）没有显著区别，外科手术组的并发症发生率较高（40. 6%比67.9%），但是再出血率则血管栓塞组较高(34.4%)，外科手术组仅为12.5。我们认为这是因为血管栓塞组中32例中有25例是十二指肠动脉出血，而其分支较多，一般需要栓塞的血管就不止一条，因此这会影响再出血率。

除了这2项研究之外，还有3项类似的研究，其所得结论基本一致。

从这些研究来看，血管栓塞用于首次内镜止血失败的患者，对再出血能取得非常好的治疗效果，且不增加其死亡率，因此可以将血管栓塞作为止血治疗措施的一种选择。但是由于该方面临床研究还有限，尤其是来自亚太地区的相关数据还不多，我们同意亚太专家达成的共识，将血管栓塞作为内镜止血的补救措施之一，并建议只有具备此项技术的医疗机构才能将血管栓塞作为治疗的选择。目前迫切需要更多前瞻性的随机对照研究来评估血管栓塞止血的有效性和安全性。

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