在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，也包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）是异物或有害物质（如食物、胃内容物、化学物质等）进入下呼吸道，引发的化学性炎症或细菌感染，主要见于吞咽功能障碍、意识障碍的年老体弱患者。

① 识别与诊断： 老年患者（≥65岁）出现呼吸系统症状或体征，或出现不典型症状或体征，结合实验室检查及胸部影像学诊断肺炎。

② 评估与分区： 评估危险因素，判断病情严重程度。低危患者（CURB-65评分0～1分）在急诊门诊诊疗，经验性选择抗菌药物，急诊门诊随诊观察病情变化，警惕疾病进展；病情进展时转入住院治疗。中、高危患者（CURB-65评分≥2分）住院治疗。

③ 住院后分区诊疗： CURB-65评分2分的患者进入急诊留观病房或普通病房；图1将“CURB-65评分3～5分；合并严重基础疾病；合并严重并发症”列为进入重症监护病房或急诊抢救室的情形。急诊留观病房或普通病房患者病情进展时，转入重症监护病房或急诊抢救室。

④ 治疗与护理： 开展综合治疗、抗生素治疗、个体化护理、并发症处理及多脏器功能障碍支持治疗。

⑤ 后续管理： 关注预后，开展康复、随访、预防，以及危险因素去除或改善。

3.1.1 诊断依据

≥65岁患者在医院外获得性发病，或入院后于潜伏期内发病（常规≤48 h），新出现或有进展性胸部影像学改变，并满足下述任一项肺炎相关临床症状和体征，且排除肺结核、肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病，可临床诊断为老年CAP。

胸部影像学改变表现为新出现的斑片状浸润影、叶和（或）段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

肺炎临床症状和体征包括：

① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；

② 发热；

③ 不典型临床症状可能是首发或唯一表现，包括：意识改变和精神症状（谵妄、意识模糊），消化道症状（纳差、呕吐、腹痛、腹泻等），全身症状（疲劳、乏力），跌倒、尿失禁等；

④ 呼吸频率、心率增快；

⑤ 肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

实验室检查可作为诊断的重要依据之一。

3.1.2 实验室检查

炎性指标检测包括白细胞计数、CRP和PCT等测定。

病原学检测方法包括微生物培养、尿抗原检测（针对军团菌和肺炎链球菌）、病毒相关抗原快速检测、血清学检测、核酸分子扩增检测、微生物基因序列分析（如mNGS和tNGS）等。

对常规检查未获得明确病原体、重症、经验性抗感染48～72 h治疗无效、免疫功能低下的患者，在病情允许的情况下，应积极通过相关检查获取支气管肺泡灌洗液、胸腔积液、肺组织等多种标本，以明确病原学诊断。

以下情形应进行病原学检查：

① 初始经验性抗感染治疗72h无效者；

② 需要住院或留观治疗的中高危患者；

③ 来自长期护理机构的患者；

④ 免疫功能低下患者；

⑤ 伴有慢性肺部基础疾病的患者；

⑥ 既往有多重耐药菌感染者。

3.1.3 影像学检查

① 肺部CT应作为老年CAP诊断的首选检查工具，特别是对于伴有多种基础病、免疫功能低下的可疑老年CAP患者，应常规行肺部CT检查。

② 动态复查胸部CT可作为评估CAP疗效及预后的主要依据。

③ 床旁超声和X线检查可作为危重CAP患者的影像学检查方法。

应根据病情变化和诊疗情况动态评估严重程度。急诊门诊、留观和抢救室宜使用CURB-65评分评估老年CAP患者在急诊的分区处置；EICU宜使用肺炎严重程度评分系统（pneumonia severity index，PSI）对老年CAP患者进行预后评估。

迅速评估老年CAP发生的危险因素及可能致病菌分布，为病情严重程度、预后评估及初始经验性抗感染治疗提供依据。

3.3.1 药物治疗原则

急诊医师接诊老年CAP患者时，应根据以下要求制定初始经验性抗感染治疗方案，包括：

① 快速全面采集患者病史和体格检查；

② 准确评估病情严重程度；

③ 使用抗感染药物前规范留取病原学检测标本；

④ 在流感流行季节，不需等待检测结果，可行初始经验性抗流感病毒治疗。

初始经验性治疗方案宜遵循以下原则：

① 参照本地区微生物流行病学特征和当地病原菌药敏监测数据；

② 充分考虑患者个体宿主因素，应监测其脏器功能，并根据年龄、肌酐清除率及血药浓度调整药物种类、剂量和给药频率。

初始经验性抗感染治疗48～72 h后应及时判断疗效，根据病原学检测结果进行目标治疗。

3.3.2 初始经验性抗感染药物治疗方案

（1）低危或急诊门诊治疗

无基础疾病老年CAP患者可能感染的致病微生物包括但不限于：肺炎链球菌、肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和各类呼吸道病毒等。

应根据病情严重程度选择口服或静脉给药。可选药物包括但不限于：青霉素类/酶抑制剂复合剂、头孢菌素或头霉素类或氧头孢烯类、呼吸喹诺酮类单用或联用、截短侧耳素类、四环素类等。

老年病毒性CAP发病率较高，对高危老年患者可早期启动抗病毒的经验性治疗。流感病毒A和B对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和RNA聚合酶抑制剂玛巴洛沙韦均敏感，新冠病毒可使用药物包括但不限于奈玛特韦/利托那韦、莫诺拉韦和先诺特韦/利托那韦等。

（2）中危或有基础病/住院治疗

有基础病、长期居住于护理院或留观/住院老年CAP可能感染的致病微生物包括但不限于：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、呼吸道病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、真菌、厌氧菌、混合感染等。

宜通过静脉注射抗菌药物进行治疗。可选药物包括但不限于：青霉素类/酶抑制剂复合剂、头孢菌素类或β-内酰胺酶抑制剂合剂、头霉素类、氧头孢烯类、呼吸喹诺酮类单用或联用、截短侧耳素类、第三代四环素等药物治疗。

对于需要覆盖铜绿假单胞菌的结构性肺病患者，应根据病情严重程度和本地区耐药监测数据制定治疗方案。抗菌药物可选择抗铜绿假单胞菌药物。

对于MRSA感染者，可联合糖肽类或唑烷酮类，或头孢比罗酯等药物治疗。

对于真菌感染的患者，应联合抗真菌药物治疗。

（3）高危或EICU/抢救室治疗

EICU/急诊抢救室老年CAP可能感染的致病微生物包括但不限于：ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌、耐药金黄色葡萄球菌、耐药肺炎链球菌、真菌等。

宜通过静脉注射抗菌药物进行治疗。可首选β-内酰胺酶抑制剂合剂或者碳青霉烯联合呼吸喹诺酮或第三代四环素等药物治疗，和（或）联合抗耐药革兰氏阳性球菌。

存在真菌感染时，可联合抗真菌药物治疗。

各分区初始经验性抗感染药物治疗方案及注意事项见表1。

表1初始经验性抗感染药物治疗方案

3.3.3 抗感染药物使用时间

根据患者自身因素、病情严重程度、器官功能状态、并发症情况、抗菌药物的药动学/药效学特点、感染微生物特性和治疗依从性等因素，综合评估抗感染药物使用时间。

出现以下指征时，可停止静脉抗感染序贯口服药物治疗：①体温正常持续48h；②临床症状缓解；③意识较前改善；④可耐受口服给药；⑤生命体征稳定；⑥实验室和影像学检查结果改善。

特殊致病菌应适当延长治疗时间，产ESBL肠杆菌和铜绿假单胞菌疗程应至少持续2周，肺炎支原体、衣原体应持续10~14d；军团菌应持续至少2~3周；金黄色葡萄球菌应持续至少2周以上。免疫功能低下或感染病灶不能充分引流（如肺脓肿）的患者也应适当延长疗程。

3.4.1 气道管理

宜通过全身或局部的祛痰治疗保持呼吸道通畅，采取适当的痰液引流和气道廓清方案，定时翻身拍背、变换体位、体位痰液引流、人工排痰和机械排痰等，必要时支气管镜吸痰。

应保持呼吸道湿化和解除气道痉挛，必要时局部可给予支气管扩张剂、祛痰剂和激素雾化吸入治疗。

3.4.2 营养支持治疗

无禁忌证的患者应早期（通常24~48h）启动肠内营养支持治疗，宜经口或鼻饲进食。

完全无法进食的患者可考虑全胃肠外营养，严重低蛋白血症时应补充白蛋白。

宜积极纠正贫血，严重贫血对老年患者的氧合影响较大。

3.4.3 容量管理

老年人进行液体复苏等治疗时，应监测生命体征、出入量及尿量等指标，必要时可采取无创和有创血流动力学等监测。

3.4.4 中医药治疗

中医药治疗以扶正祛邪、标本兼顾为总体治则。非重症患者（CURB-65评分0～1分），体质较好、无严重基础疾病者，可单用中成药或中医辨证治疗；体弱多病、免疫力低下者建议早期中西医结合干预。若病情进展、症状加重或出现并发症，应及时联合抗生素规范治疗。

非重症患者可选用连花清瘟胶囊/颗粒、疏风解毒胶囊、金花清感颗粒等口服中成药，老年脾胃虚寒者慎用寒凉制剂。重症患者需根据老年脏器功能和生理特点，可酌情选用痰热清、喜炎平、热毒宁、血必净、参附、参麦等中药静脉制剂。此外，根据患者症状、体征及舌脉信息，分为风热犯肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、气阴两虚证、热陷心包证、邪陷正脱证六型个体化辨证施治。

3.5.1 呼吸衰竭

应根据病情监测患者的血常规、CRP、PCT、血气分析、生化等指标，以及影像学和病原学等检查。

应加强气道管理和痰液引流，调整体位以改善通气；加强氧疗，及时实施高流量氧疗、无创和有创机械通气治疗，必要时可实施俯卧式通气。

应根据病原学结果及时调整抗感染治疗方案。

3.5.2 心肌损伤

应密切监测老年CAP患者的胸痛、胸闷症状，生命体征，以及血流动力学和氧合状态，严格控制出入量，定期检查心电图和心肌损伤标志物，并完善心脏超声检查。

对于合并基础心脏疾患的患者，在治疗过程中应继续维持心脏疾患二级预防药物治疗方案；若无明确禁忌证，不应随意停用或减量相关药物。

3.5.3 急性肾损伤

应重视不同程度的急性肾损伤，积极进行液体复苏，及时纠正血流动力学紊乱，改善缺氧状态，根据肌酐清除率调整药物剂量，必要时实施血液净化治疗。

应密切监测尿量、尿常规和肾功能指标以及泌尿系超声等检查。使用抗菌药物时，应根据药效学、药代动力学特点及患者的肌酐清除率调整给药剂量和用药频率。

3.5.4 急性胃肠功能损伤

应遵循合理用药原则，不宜常规使用抑酸药物预防消化道出血，严格掌握抗血小板和抗凝治疗适应证，同时不宜使用解热镇痛类等可能损伤消化道的药物。

在积极纠正缺血缺氧状态及治疗原发病的基础上，若无明确禁忌证，宜尽早恢复经口进食，不宜禁食禁水，并给予充分的营养支持治疗。

3.5.5 静脉血栓栓塞症

应密切观察患者是否出现不明原因的下肢肿胀、呼吸困难及D-二聚体异常升高，高度警惕下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的发生。

住院患者应动态进行深静脉血栓形成风险评估，必要时在充分评估患者出血风险与抗凝治疗获益比的基础上，及时启动抗凝治疗。

1. 应使老年CAP患者获得充分休息，维持均衡饮食，预防便秘，保持排便通畅，避免肠道菌群紊乱，并规范使用抗菌药物。

2. 宜强化肠道管理，预防再喂养综合征。营养补充应遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖”的原则，循序渐进地过渡至正常饮食。

3. 应评估老年人的吞咽能力，对存在卒中或吞咽功能障碍的患者，应加强吞咽功能训练和早期康复活动。进食时保持低头姿势，头部偏向一侧，指导患者少量进食、多次吞咽，并在吞咽后主动咳嗽。

4. 对存在误吸风险的老年患者，应加强气道护理和早期误吸风险识别。卧床患者应半卧位，睡眠时床头抬高15~20°，采取适宜进食体位（端坐位或30~60°半卧位），定期翻身拍背，辅助排痰。

5. 应保持口腔清洁卫生，常规使用漱口液，减少口咽部细菌定植，预防吸入性肺炎发生。

6. 接触老年患者时，应做好个人卫生防护，包括规范手卫生消毒及佩戴口罩等适当防护措施。

7. 康复治疗应贯穿疾病全程，根据老年患者的个体情况灵活调整康复时机和方案，以达到最佳康复效果。

应建立老年CAP相关的质量控制监测指标体系，并定期召开质控会，开展CAP医疗质量的审查与监测工作。质量监测指标应包括但不限于以下内容：

1. 入院指征符合率评估。

2. 严重程度评估完成率。

3. 氧合功能评估（入院后首次），包括：动脉血气分析完成率；脉氧仪监测实施率；氧合指数（PaO₂/FiO₂）计算值。

4. 病原学诊断，包括：入院24 h内病原学送检率；抗感染药物治疗前病原学送检率。

5. 抗感染药物使用时机符合率。

6. 初始抗感染药物选择合理性，包括：初始经验性抗感染药物选择符合率；目标性抗感染药物治疗选择符合率。

7. 初始抗感染治疗72 h后无效者的病原学复查率。

8. 抗感染药物使用时间及合理性。

9. 重症患者多学科协作诊疗率。

10. 并发症发生率，如抗生素相关腹泻发生率等。

11. 机械通气时长监测。

12. 治疗后48 h抗感染药物疗效评估完成率。

13. 平均住院日和平均住院费用（EICU）监测。

14. 住院病死率监测。

应定期对诊疗流程和救治效果进行评估，根据质量反馈结果实施持续质量改进措施。

来源： 北京整合医学学会. 老年社区获得性肺炎急诊诊疗通用技术规范[J]. 临床急诊杂志, 2026, 27(9): 453-459. DOI: 10.13201/j.issn.1009-5918.2026.09.001 .

《临床急诊杂志》投稿链接：

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