来源：重症学习

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进展期右心衰，到底该怎么管？

咱们先得看清楚右心到底坏到什么程度。光靠猜不行，得拿超声说话。

你看右心室基底径要是超过41mm，长径超过86mm，右心比左心还大——比值大于0.7，那说明右心已经明显撑大了。还有那个室间隔，本来应该弯向右心那边，结果被右心压力顶得扁平甚至往左心那边凸，变成D字形状，这也是右心扛不住的标志。

功能上更直接。右心室面积变化分数小于35%，三尖瓣环收缩期位移小于17mm，组织多普勒S’波低于9.5cm/s，游离壁纵向应变小于-20%（注意绝对值），这些只要中了好几条，就说明右心收缩力已经不行了。再加上三尖瓣反流速度超过2.8m/s，估算的肺动脉收缩压超过40mmHg，下腔静脉宽于21mm而且呼吸时塌陷不到一半，那就是压力高、淤血重，右心真的到进展期了。

急性肺栓塞的，该抗凝抗凝，该溶栓溶栓，大块儿的直接取栓。

右心室心肌梗死的，赶紧把血管通开，别给太多液体，不然右心更胀。

心肌炎或者浸润性病的，激素或者针对病因的药该上就上。

病因不解决，后面全是白搭。

右心衰病人往往淤血——肝大、腹水、下肢肿、颈静脉怒张。

这时候利尿剂得用，但记住：小剂量、分次给、盯着反应调。

目标是缓解淤血，别一下子把尿拉到几千毫升。为啥？右心本来就靠前负荷撑着一点心排量，你利尿太猛，前负荷掉太快，血压和肾灌注更差。

实在利尿剂效果不好，可以上超滤。还有一种叫经皮房间隔造瘘术，给右心减减压，少数顽固病人可以考虑。

后负荷就是肺动脉压力。但注意，只有动脉型肺动脉高压（比如特发性、结缔组织病相关的）才适合用靶向药。

钙拮抗剂只用于急性血管反应试验阳性的，别乱用。

吸入性的前列环素类似物（伊洛前列素、曲前列尼尔）、内皮素受体拮抗剂（波生坦、安立生坦、马昔腾坦）、PDE5抑制剂（西地那非、他达拉非），还有利奥西呱，这些都能降肺动脉压，但得明确诊断。

别拿到一个右心衰就上这些药，左心疾病引起的右心衰用了反而可能坏事。

正性肌力药比如多巴酚丁胺、米力农，短期用，帮右心挤血。

要是药物都顶不住，就得机械循环支持。右心室辅助装置、静脉-动脉ECMO、经皮微轴流泵（Impella RP），这些是最后的手段，能撑到恢复或者移植。