患者男，20多岁，因面部多发脐状丘疹就诊。皮疹在1个月内逐渐发展，伴有发烧、疲劳、体重减轻。（下文部分内容参考自医学界皮肤频道，仅供皮肤科医生及从业者交流学习。）

重要既往史：患者有5年HIV感染史，但4年前因药物副作用自行停止抗逆转录病毒治疗。

查体：面部多发粉红色丘疹和脐状结节（图1左）。

实验室检查：白细胞2040/μL，CD4阳性淋巴细胞计数仅2/μL（正常值500-1500），提示严重免疫缺陷。颈部、腋窝、腹股沟及腹膜后见多发肿大淋巴结。

皮肤活检：组织病理学显示许多酵母型菌形态的细胞，周围被透明胶囊状空间包围（图1右）。过碘酸-雪夫染色进一步证实（图2）。

血清及脑脊液检查：新型隐球菌荚膜多糖抗原阳性，真菌培养鉴定为新生隐球菌。结核T-SPOT阴性。

最终诊断：播散性隐球菌病

图1：（左）面部多发粉红色丘疹和脐状结节；（右）许多酵母型菌周围显示有透明的胶囊（苏木精-伊红）

图2：过碘酸-雪夫染色（苏木精-伊红；原始放大倍数×1000）

隐球菌病是由新生隐球菌引起的机会性真菌感染，是HIV感染者最常见的机会性感染之一。该菌为圆形或椭圆形的酵母型菌，直径5-12μm，特征性外有一层多糖荚膜（HE染色下显示为菌体周围的透明空泡）。

隐球菌可播散至全身任何器官，尤其是肺、中枢神经系统（脑），也可累及皮肤、骨骼、血管等。本例患者已出现全身多发淋巴结肿大，属于播散性感染。

为什么容易误诊？

在免疫正常人群中，隐球菌感染少见；但在CD4计数极低（<100/μL）的HIV患者中，隐球菌病是常见的机会性感染。

皮肤表现多种多样，可模仿多种皮肤病：

脐状丘疹是免疫受损患者隐球菌病的典型皮肤特征，但易被误诊为传染性软疣。本例患者正是以此为首发表现。

隐球菌病有两种组织病理学类型：

诊断金标准：组织病理+真菌培养+荚膜多糖抗原检测。

当遇到免疫低下患者出现脐状丘疹时，需与以下真菌感染鉴别：

篮状菌病（马尔尼菲篮状菌）：是由二相型真菌马尔尼菲篮状菌引起的机会性真菌感染。其活检标本会显示出许多圆形真菌结构，直径为2-4μm，堆积在组织细胞内或散布在组织中。

图3：马尔尼菲蓝状菌感染患者

组织胞浆菌病：由双相型真菌组织胞浆菌感染所致，可表现为丘疹、溃疡、脐状和丹毒样损害，尤其在免疫低下患者中常见。病变的组织病理学检查显示真皮肉芽肿，巨噬细胞内常发现小而狭窄的芽殖酵母；可以检测到抗组织胞浆菌抗体。

图4：播散性组织胞浆菌病患者

瘢痕疙瘩样芽生菌病：一种由罗伯菌引起的慢性深部真菌感染，其特征是出现缓慢发展的瘢痕疙瘩样皮肤病变。组织病理学评估会显示真皮肉芽肿，多核巨细胞充满真菌细胞，直径6-12μm，具有双重折射壁。

图5：瘢痕疙瘩性芽生菌病

A. 临床表现；B. KOH 直接镜检示单个或双个出芽孢子，中间有细小连接

临床提示：对于有地方流行性的真菌病，需结合发病地域、旅行史等综合判断。

抗真菌治疗：

抗病毒治疗：

预后：本例患者治疗2个月后皮肤症状消失。但隐球菌脑膜炎病死率高，需早期诊断。

当一位HIV感染者（尤其是CD4极低）出现面部多发脐状丘疹时，不要只满足于传染性软疣的诊断。脐状丘疹是播散性隐球菌病的典型皮肤标志。及时行皮肤活检（找荚膜酵母）、血清荚膜多糖抗原检测、真菌培养，尽早启动两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗，可挽救生命。

参考文献：

[1] Bai J, Qiao J. Multiple Umbilicated Papules on the Face. JAMA Dermatol. 2023 Nov 15. doi: 10.1001/jamadermatol.2023.4162. Epub ahead of print. PMID: 37966830.