作者：耿志宇，北京大学第一医院麻醉科；白明欣，北京京西肿瘤医院肿瘤外科

术后恢复是指患者手术后的身体机能和内环境稳态恢复至术前或较术前基线状态更好的过程。术后恢复涉及生理功能、心理状态、认知功能、社会功能和经济状况等多个维度，受到患者因素、手术类型、麻醉方法以及潜在的不良事件和药物不良反应等多种因素的影响。

近年来，加速术后康复( enhanced recovery after surgery，ERAS) 理念更加关注如何改善患者报告的结局指标。从患者角度而言，恢复质量是指术后能够恢复至术前生活和工作状态这一目标的体验过程。目前推荐的围术期结局的标准化指标包括术后疼痛、恶心呕吐、恢复质量( quality of recovery，QoR) 量表、胃肠功能恢复时间、下床活动时间和睡眠质量等。

1. QoR-40 和QoR-15 量表

QoR 量表是综合评估患者术后健康状态的定量指标，分别从身体舒适度、情绪状态、自理能力、心理支持和疼痛5 个维度评价患者的恢复质量。QoR-40 和QoR-15 量表是目前被推荐用以评估不同手术和麻醉后患者恢复质量的临床结局指标。QoR-40量表共包括40 个条目，每个条目的选项从1 分至5分，分为5 个等级。

QoR-40 量表总分值从40 ～200，分别表示恢复极差至恢复极好。当总分值为180 时，提示恢复状态较好。当两组间差值为6. 3时，提示差别具有临床意义。QoR-15 量表包括15个条目，每个条目选项从0 ～ 10 分，分为11 个等级。QoR-15 量表总分值范围从0 ～ 150，分别表示恢复极差至恢复极好。当总分值为118 时，提示恢复状态较好。当两组间差值为8 时，提示差别具有临床意义。

2. 氯胺酮作用机制研究进展

氯胺酮为苯环己哌啶类静脉麻醉药，于1962 年首次合成，是由右旋( S + ) 异构体( esketamine，艾斯氯胺酮) 和左旋( R － ) 异构体( arketamine) 按1∶ 1组成的外消旋混合物。氯胺酮是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药，作为非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸( N-methyl-D-aspartate，NMDA) 受体拮抗剂，可抑制前额叶皮层和海马区的谷氨酸与NMDA 受体的结合，发挥抗伤害刺激作用。因丘脑皮层系统冲动抑制，海马和边缘系统兴奋性增加，氯胺酮具有“分离麻醉”特点，患者苏醒期可能出现烦躁不安、幻觉、噩梦、多梦及视物模糊等精神类不良反应，临床使用受限。

2000 年，Berman 等的临床研究表明，静脉输注亚麻醉剂量氯胺酮，即0. 5 mg·kg － 1 持续40 min 以上，能在几小时内快速缓解抑郁症状，并且该作用可持续3 d。这一结果促使近20 年对氯胺酮的研究热点由全麻药转型向“抗抑郁药”。NMDA 受体是一种配体门控离子通道，由2 个NR1 和2 个NR2 亚基组成。兴奋性神经递质谷氨酸与NMDA 受体结合后，神经元去极化，钙离子内流，从而激活细胞内第2 信使前列腺素和一氧化氮，参与疼痛信号传递和调节。

氯胺酮通过抑制谷氨酸与NMDA 受体的结合，减少钙离子通道开放频率和持续时间，降低神经元活性，发挥抗伤害刺激作用。NMDA 通道的激活在神经认知、慢性疼痛、阿片耐受和情绪调节中发挥重要作用。亚麻醉剂量氯胺酮的抗抑郁作用与阻断NMDA 受体，促使脑内突触间隙的谷氨酸水平快速激增有关。与其他口服抗抑郁药不同，氯胺酮抗抑郁作用的优势在于起效快。

NMDA 受体介导的中枢敏化和脊髓敏化( windup) 是慢性疼痛的发生机制。氯胺酮能够预防中枢敏化和脊髓敏化，减轻痛觉超敏，减少阿片耐受和术后慢性疼痛的发生，也适用于阿片耐受患者的急性疼痛治疗。目前证据表明，小剂量或亚麻醉剂量氯胺酮可以减轻术后疼痛强度，减少术后阿片药物用量，减少术后抑郁，预防剖宫产术患者产后抑郁的发生。

美国麻醉医师协会、美国区域麻醉和疼痛学会以及美国疼痛医学会在联合指南中推荐：① 亚麻醉剂量氯胺酮，即单次静脉剂量不超过0.35mg·kg － 1、持续输注不超过1 mg·kg － 1·h － 1，可作为阿片类药物的辅助用药用于术后急性疼痛；② 单次静脉剂量0.35 mg·kg － 1，以0.5 ～ 2 mg·kg － 1·h － 1 速度持续输注至少80 mg 及2 h 以上可用于慢性疼痛治疗。

3. 艾斯氯胺酮作用机制研究进展

艾斯氯胺酮是氯胺酮的右旋对映异构体，与NMDA 受体的亲和力更高，其麻醉和镇痛效能是氯胺酮的2 倍，是左旋( R － ) 对映异构体的4 倍。与氯胺酮相比，麻醉和镇痛的等效剂量比为2 ∶ 1。临床推荐剂量为： 麻醉诱导单次静脉注射0. 5 ～ 1mg·kg － 1，术中可持续输注0. 12 ～ 0. 6 mg·kg － 1·h － 1作为辅助药用于全麻术中和术后早期镇痛。小剂量静脉注射0. 125 ～ 0. 25 mg·kg － 1、亚麻醉剂量静脉＜ 0. 5 mg·kg － 1、肌内注射0. 25 ～ 0. 5 mg·kg － 1、经鼻喷雾1. 5 ～ 2. 5 mg·kg － 1可用于急性疼痛治疗。抗抑郁剂量为0. 25 mg·kg － 1 静脉输注40 min 以上。

静脉输注艾斯氯胺酮0. 25 mg·kg － 1治疗难治性抑郁症的24 h 缓解率并不劣于氯胺酮0. 5 mg·kg － 1。艾斯氯胺酮鼻喷剂具有无创、相对生物利用度高( 经鼻喷雾45% ～ 50%，po 20%) 和能快速吸收达到血浆峰浓度的特点，更适合门诊患者用药。2019年，美国FDA 批准艾斯氯胺酮经鼻喷剂( Spravato)可与口服抗抑郁药联合用于治疗成人难治性抑郁症。2020 年，该药获批新适应证，可用于成人有急性自杀意念或行为的重度抑郁障碍患者，成为目前唯一能在24 h 内减轻抑郁症状的药物。

等效剂量的艾斯氯胺酮和氯胺酮，其临床作用并非“完全相同”。两者临床药理学不同点如下。① 作用机制。艾斯氯胺酮主要是优先结合位于γ氨基丁酸( gamma aminobutyric acid，GABA) 能中间神经元中含谷氨酸N2B 亚基的NMDA 受体，直接影响哺乳动物雷帕霉素靶蛋白复合物1 ( mammalian target of rapamycin complex 1，mTORC1) 信号转导，促进突触发生和树突形成。左旋异构体( arket amine) 则主要通过影响小胶质细胞的信号转导，增加脑源性神经营养因子( brain-derived neurotrophic factor，BDNF) 释放，激活细胞外信号调节激酶( extracellular signal-regulated kinase，ERK) 信号通路，进一步上调突触发生和树突形成。② 药动学。艾斯氯胺酮的去甲基化代谢率和清除率更高，消除半衰期也更长( 4 ～ 7 h： 2 ～ 4 h) 。③ 艾斯氯胺酮苏醒期的精神不良反应和认知障碍相对较少，这与其对中枢胆碱能受体抑制作用相对较轻有关。

4. 艾斯氯胺酮对成人患者术后恢复质量的影响

近期研究表明，小剂量艾斯氯胺酮作为全麻多模式镇痛的一部分时，可改善术后疼痛，减轻术后痛觉过敏，减少术后阿片用量，改善认知功能。本文将综述艾斯氯胺酮作为全麻多模式镇痛的一部分时，对成人患者术后恢复质量的临床研究进展，以期为临床应用提供依据。

4.1 腹腔镜胆囊切除( laparoscopic cholecystectomy，LC) 手术

Moro 等的一项随机对照研究观察了小剂量艾斯氯胺酮作为多模式镇痛一部分时对全麻LC 患者术后恢复质量的影响。此研究中， 135 例患者被随机分为3 组： 对照组、艾斯氯胺酮0.2 和0.4mg·kg － 1 组，艾斯氯胺酮在诱导后单次静脉给予。所有患者均以丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，给予包括地塞米松、酮洛芬、苯海拉明、安乃近、吗啡和曲马多补救镇痛的多模式镇痛方案。结果发现，3 组患者术后24 h QoR ～ 40 分别为( 190 ± 10.3) ，( 191 ±7.3) 和( 187 ± 11.5) ，提示小剂量艾斯氯胺酮作为多模式镇痛的一部分时，不能进一步改善LC 患者的术后恢复质量。该结果可能与艾斯氯胺酮剂量相对偏小、给药方式为诱导后单次给药而不是术中持续给药有关。此外，3组患者的术后疼痛评分、恶心呕吐和曲马多用量差异也无统计学意义。

4.2 乳腺癌根治手术

共有3 项前瞻性研究观察了不同剂量的艾斯氯胺酮对全麻乳腺癌根治患者术后恢复质量的影响。Gao 等的研究中， 138 例患者随机分为3 组。K1 组和K2 组分别在诱导后给予艾斯氯胺酮负荷量0.1 或0.2 mg·kg － 1，之后持续输注0.1 或0.2 mg·kg － 1·h － 1。对照组给予等量生理盐水。所有患者都以芬太尼、丙泊酚和顺式阿曲库铵诱导插管，以丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，术毕提前给予氟比洛芬酯和芬太尼预防镇痛，术后按需给予芬太尼镇痛。结果发现，K2 组患者术后24 h QoR-40 显著高于K1组和对照组，分别为182( 179 ～ 185) ，174( 169.5 ～180.5) 和169( 163.75 ～ 174.25) 。

此外，K2 组的C反应蛋白和中性粒细胞与淋巴细胞比值( neutrophil lymphocyte ratio，NLR) 等炎症反应指标也显著低于对照组，且不良反应率并没有增加。这提示艾斯氯胺酮单次负荷量0.2 mg·kg －1后持续输注0.2 mg·kg －1·h －1，能显著改善乳腺癌患者术后恢复质量，该效应可能与抗炎作用有关。

Zhang 等的研究中，86 例患者随机分为2组。对照组以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和罗库溴铵诱导插管，以丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。试验组以咪达唑仑、丙泊酚和艾斯氯胺酮0.5 mg·kg － 1诱导，以持续输注丙泊酚、瑞芬太尼和艾斯氯胺酮0.5mg·kg － 1·h － 1维持麻醉。两组术后均按需给予肌内注射双氯芬酸钠镇痛。结果发现，试验组患者术后1 和2 d 的QoR-15 显著高于对照组，分别为124( 119. 5 ～ 128) 比119( 114 ～ 123. 5) ， 140( 133 ～ 145)比132( 126. 5 ～ 141. 5) 。

同时，试验组术后1 d 的简易精神状态量表( Mini-Mental State Examination，MMSE) 评分显著高于对照组，术后恶心呕吐率也显著低于对照组。这提示，艾斯氯胺酮不仅能够改善乳腺癌患者术后恢复质量，还可促进术后早期认知功能恢复。Zhu 等的研究中，99 例患者随机分为3 组。E1 和E2 组切皮前静脉给予艾斯氯胺酮负荷量0. 5mg·kg － 1，之后分别持续输注2 或4 μg·kg － 1·h － 1 至术毕。对照组给予等量生理盐水。所有患者均以舒芬太尼、咪达唑仑、依托咪酯和顺式阿曲库铵诱导插管，切皮前给予氟比洛芬酯预镇痛，术中以持续输注丙泊酚和瑞芬太尼，间断追加舒芬太尼维持麻醉，术后按需给予非甾体类止疼药。

结果发现，E1 和E2组患者术后1 d 和3 d 的QoR-15 均显著高于对照组，分别为118( 114 ～ 121) 比121( 117 ～ 126) 比108( 103 ～112) ， 129( 125 ～131. 5) 比130( 127. 5 ～ 135. 5)比124( 120 ～ 128) 。但E1 和E2 组术后24 h 头晕发生率也显著高于对照组，分别为72. 7% ∶ 81. 8% ∶6. 1%。这提示，艾斯氯胺酮单次负荷量0. 5 mg·kg － 1后持续输注4 μg·kg － 1·h － 1能更好地改善乳腺癌患者术后恢复质量，但同时也应注意术后头晕发生率增加的风险。

4.3 胸腹部手术

Zhang 等的随机对照研究观察了艾斯氯胺酮对全麻腹腔镜减重手术患者术后恢复质量的影响。此研究中， 74 例患者随机分为艾斯氯胺酮组和对照组。艾斯氯胺酮组在诱导后持续输注艾斯氯胺酮0.5 mg·kg － 1·h － 1，术毕提前20 min停药。对照组给予等量生理盐水。所有患者均以舒芬太尼、咪达唑仑、依托咪酯和罗库溴铵诱导插管，以七氟烷、丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，术毕给予地佐辛和酮咯酸镇痛。结果发现，两组患者术后1 d 的QoR-40 分别为178 ( 168 ～ 186) 和168 ( 160 ～ 178) 。这提示，艾斯氯胺酮能够改善腹腔镜减重术患者术后的恢复质量。此外，艾斯氯胺酮组患者术后1 d的疼痛评分也低于对照组。

Xu 等的随机对照研究观察了艾斯氯胺酮对腹腔镜结直肠癌根治患者术后恢复质量的影响。此研究中， 92 例患者随机分为试验组和对照组。试验组在诱导后静脉给予单次负荷量0.25 mg·kg － 1，之后持续输注0.12 mg·kg － 1·h － 1至术毕。对照组给予等量生理盐水。所有患者均以舒芬太尼、依托咪酯和顺式阿曲库铵诱导插管，以丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。术后均给予羟考酮自控静脉镇痛。结果发现，试验组患者术后24 h 的QoR-15 显著高于对照组，分别为( 112.33 ± 8.79) 和( 103.93 ± 9.03) 。在5 个维度中， 24 h 的身体舒适度、情绪状态和自理能力， 72 h 的身体舒适度差异有统计学意义。

试验组患者术后肠道功能恢复时间和下床活动时间也较对照组缩短。这提示，术中给予小剂量艾斯氯胺酮能够改善腹腔镜结直肠癌手术患者术后早期的恢复质量。Cheng 等的随机对照研究观察了艾斯氯胺酮对胸腔镜手术患者术后恢复质量的影响。此研究中， 80 例患者随机分为试验组和对照组。试验组在诱导后静脉给予单次负荷量0.25 mg·kg － 1，之后持续输注0.125 mg·kg － 1·h － 1，术毕提前15 min 停药。对照组给予等量生理盐水。所有患者均以舒芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚和罗库溴铵诱导插管，以吸入七氟烷、持续输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。

多模式镇痛方案包括： 术毕提前给予0.5% 罗哌卡因肋间神经阻滞，术后规律给予静脉氟比洛芬酯以及舒芬太尼自控静脉镇痛。结果发现，试验组患者术后48 h 的QoR-40 显著高于对照组，分别为181. 5( 178 ～ 184) 和174.5( 169 ～ 177) 。此外，试验组患者术后24 和48 h 的疼痛评分，48 h 的医院抑郁量表评分( Hospital Anxiety and Depression Scale Depression subscale，HADS-D) 也略低于对照组。这提示，术中给予小剂量艾斯氯胺酮不仅能够改善胸腔镜手术患者术后恢复质量，还能够改善镇痛，减轻术后早期抑郁症状。

来源：耿志宇,白明欣.艾斯氯胺酮对成人患者术后恢复质量影响的临床研究进展[J].中国新药杂志,2025,34(19)：2057-2061.DOI：10.20251/j.cnki.1003-3734.2025.19.006.