作者：段梅，中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院；
随着神经外科功能区手术的不断发展，为了保证准确定位病灶和功能区，临床上提出术中唤醒开颅术，以达到可以最大限度切除病灶的同时尽可能保护脑功能的完整和减少术后永久性神经功能损伤。Castro 和Mundeleer在1959 年首次提出术中唤醒开颅术，描述为通过麻醉药物使患者达到镇静状态，现在多指在术中停止应用麻醉药物以使患者在清醒状态下接受治疗。
虽然各种新的监测方法已广泛应用于临床，如运动诱发电位、感觉诱发电位、功能磁共振等，但这些方法存在一定局限性，如占位性病变引起的脑移位、信号干扰、假阳性率、个体差异等。研究表明，开颅术中唤醒患者仍是避免重要功能区域受损的首选有效方式。
1. 术中唤醒在开颅术中的优势
开颅术中唤醒具有多种手术优势和麻醉优势。唤醒麻醉状态下行功能区病灶切除的患者在肢体和语言功能保留率方面具有更明显的优势。最新研究证实术中唤醒联合电生理监测有助于改善脑
因此，与全身麻醉相比，清醒开颅术中患者的血流动力学和生理状态更稳定。但在近期的一些研究中发现全身麻醉与清醒开颅术相比，脑语言区附近胶质瘤切除术后总体生存率和语言功能无明显差异。清醒开颅手术考虑了患者的年龄、体型、身体状况、医学合并症、神经系统状态和气道通畅性，因此可能在与全身麻醉比较时结果存在偏倚。至今为止，全身麻醉与清醒开颅术对脑肿瘤预后的影响尚未在前瞻性、随机、对照试验中进行评估。
2. 开颅术中唤醒的麻醉管理
2.1 术中唤醒模式
术中唤醒模式包括睡眠- 唤醒- 睡眠麻醉（sleep-awake-sleep，SAS）技术、监测麻醉（monitored anesthesia care，MAC）和最近引入的唤醒- 唤醒- 唤醒（awakeawake-awake，AAA）方法。SAS 是指全身麻醉状态下实施手术，在切除语言或运动区肿瘤时要求患者在唤醒后配合完成某些神经测试及指令动作的麻醉技术。
一般采用喉罩置入、静脉麻醉药物靶控输注结合头皮局部阻滞麻醉，而在切除功能区胶质瘤这一关键步骤，需撤除全身麻醉状态使患者保持安静无痛的唤醒状态。可应用电刺激技术进行脑功能检测，对患者运动、语言等功能进行最大限度的保护，目前已经成为功能区治疗切除术的金标准。已有研究在脑电双频指数和静脉麻醉药靶控输注喉罩麻醉下成功实施SAS 技术，还有一些在经鼻气管插管下的成功病例。
目前SAS 技术已经广泛应用于开颅术。但是在SAS 过程中可能再次建立气道失败，而且存在唤醒不彻底、躁动导致颅内压增加和急性脑膨出风险。MAC 患者在整个手术过程中处于镇静状态，且保留自主呼吸，缺点是尽管相对镇静，但是患者还是非常不适，尤其是在开颅期。而且MAC 的气道阻塞和通气抑制的风险较高。
不过，研究表明适宜的丙泊酚和瑞芬太尼输注下，可安全有效地在脑肿瘤切除术中实行MAC，而并未增加术中通气不足、血流动力学不稳定及恶心呕吐的风险。MAC 是广泛应用于颅脑神经外科手术术中唤醒的重要方式。许多临床病例证实SAS 和MAC 均可安全应用于脑功能区肿瘤手术的唤醒麻醉，其中MAC 相对SAS 麻醉较浅，术中唤醒时间短，但是SAS 对气道的可控性更佳，可以通过机控呼吸控制通气，而患者保持无体动状态。
相关综述表明与SAS 相比，MAC 避免了气管插管或喉罩置入带来的刺激以及颅内压的变化，减少了麻醉药的不良反应，患者术中配合度更高，有望成为主要的术中唤醒方式。其中1 项非随机的回顾性分析发现MAC 技术除了手术时间较短外，在肿瘤结果、
总之，SAS 和MAC 技术是可行和安全的，而由于SAS 技术的数据有限。需要大型随机对照研究来证明一种麻醉方案对开颅术中唤醒的优越性。AAA 技术临床应用少，主要依靠头部神经阻滞和适当镇静，患者全程清醒。头皮神经阻滞可以减轻上头钉、切皮时的疼痛，为术中提供更为有效的镇痛效果，并且降低了阿片类镇痛药的用药量，从而减少呼吸抑制、呛咳等副作用的发生。
最常见的神经阻滞：眶上神经、滑车上神经、耳颞神经、颧支、枕大神经及枕小神经。临床上一般采用“六点法”进行阻滞。研究证实，选用0.75% 罗哌卡因复合5μg/ml 的肾上腺素进行头皮神经阻滞后，可在AAA 技术下直接进行开颅手术。研究表明，与SAS 麻醉手术相比，在AAA 麻醉下进行手术的患者术中高血压的发生率更高。
Hansen等研究发现：AAA 麻醉下44% 的开颅患者在术中神经测试时出现动脉高血压超过基础值10%，而在术中神经测试阶段SAS 麻醉中苏醒导致的循环波动发生率比AAA 更高些。因此，预防和处理开颅术中循环波动尤为重要，因为循环不稳定可能是清醒开颅术失败的原因之一。首先术前访视和宣教，可以减轻患者的焦虑。
麻醉医生除了关注术中疼痛、镇静、血流动力学和气道管理，更应该与患者保持良好的沟通，并与外科团队紧密协作。另外，镇静药物的使用，比如使用丙泊酚和瑞芬太尼，保持患者处于嗜睡但可唤醒的状态，这可以减少其恐惧感。必要时使用血管扩张剂和倍他受体阻滞剂维持循环稳定。近期的1 项系统性研究描述了20% ～ 80% 的脑外科手术患者术前存在焦虑。
这些倾向已被确定能降低疼痛阈值，并可能预示了术中唤醒失败的信号。因此如果患者心理评估为抑郁、焦虑和恐惧，可能会影响麻醉医生考虑清醒开颅术的选择。清醒开颅术的成功与否，无论麻醉剂的选择，很大程度上取决于头皮阻滞的质量。研究表明头皮神经阻滞适用于所有幕上颅内手术。
头皮阻滞可最大限度地减少手术刺激的血流动力学反应，减少术中麻醉需求，减少术后疼痛和镇痛消耗。尽管头皮神经阻滞可以为皮肤切口和开颅手术提供有效的麻醉镇痛，但它不能覆盖硬脑膜。而清醒开颅术中静脉滴定镇痛药可为患者解决切除硬脑膜的不适，同时脑膜血管的额外局部麻醉剂也可减少硬脑膜开放对神经的刺激。如果头皮神经阻滞不确切，也可在切口处采用局麻药浸润麻醉。因为局部浸润麻醉起效更快更确切，有些研究直接采用头皮局部浸润麻醉进行清醒开颅，但是相比头皮神经阻滞因为用量更高更容易造成局麻药
2.2 麻醉药物的选择
丙泊酚和瑞芬太尼以及右美托咪定广泛应用于术中唤醒。相对较多的研究证实术中唤醒右美托咪定相对丙泊酚更有益于提高唤醒质量和维持血流动力学稳定以及减少呼吸抑制的风险。而且在常规麻醉下予以右美托咪定可缩短唤醒时间和减轻术后氧化应激。研究表明右美托咪定诱导前给予负荷量0.5 ～ 1μg/kg，维持时间超过10min。而术中唤醒阶段维持0.1 ～ 0.2μg/（kg·h）唤醒效果较好。
而丙泊酚具有可控性好的优点，能降低颅内压和脑耗氧、止吐和抗惊厥。1 项纳入54 例患者的回顾性研究证实，丙泊酚相对于右美托咪定有助于减少术中癫痫的发生。1 项国外研究指出丙泊酚血浆浓度需要低于0.8μg/ml 才能开始开颅术中唤醒时的神经功能测试。而根据临床经验，国内从停用丙泊酚至言语和肢体配合恢复需约20min，而清醒时的丙泊酚血浆浓度为0.31 ～ 1μg/ml。
研究显示：舒芬太尼与瑞芬太尼均可用于脑功能区手术唤醒麻醉，且安全性较高。瑞芬太尼镇痛效果好，具有较短的半衰期，可与丙泊酚联合进行术中唤醒。临床上术中唤醒时瑞芬太尼有效靶控浓度为0.22 ～ 1.1ng/ml。而舒芬太尼作为一种强效的镇痛药，已被证实与瑞芬太尼相比能有效改善术中唤醒质量，包括减少循环波动和术中恶心呕吐、躁动等发生率。舒芬太尼唤醒期间靶控浓度为0.05 ～ 0.11ng/ml。已知不同麻醉药可安全应用于开颅术中唤醒，但是还缺乏更多的临床证据论证合用不同麻醉药在开颅术中唤醒的最佳剂量。
3. 术中并发症
术中唤醒虽然可安全应用于开颅术中，但是存在一些并发症。常见的并发症包括阻塞性呼吸暂停、恶心呕吐、癫痫发作、低氧、高碳酸血症、脑组织肿胀、局麻药物毒性及失去患者配合等。阻塞性呼吸暂停、低氧和高碳酸血症常见于MAC 中，一般托下颌、手控通气和建立人工通气可解决。术中恶心呕吐率为8%，提前应用止吐药、激素和术中丙泊酚可明显预防。相关研究显示，唤醒术中癫痫发作率为9.5% ～ 32%，多发生于术中神经功能测试时。
发生癫痫时外科医生应立即将冷晶体液覆盖手术野。如果不能终止发作，可给予小剂量、分次静脉输注丙泊酚和抗癫痫药物，如阿维坦、左乙拉西坦或磷苯妥英。癫痫发作时间延长以及呼吸或血流动力学不稳定是转为全身麻醉和气管插管的强烈指征。研究表明在清醒开颅患者中约有14% 患者出现颅内压升高。一旦发生骤高或急性脑膨出，应该立即转为全身麻醉，并及时切除肿瘤和应用甘露醇等措施降低颅内压。
4. 未来展望
术中唤醒麻醉技术已逐渐应用于神经外科手术，对于功能区脑肿瘤手术的发展起到了关键的作用。对于该类麻醉方法和药物的选择，仍需不断研究，尤其是不断完善对MAC 和AAA 技术的随机对照研究，使术中唤醒麻醉技术能够更好地应用于临床。
来源：段梅,王天龙,兰飞.术中唤醒在开颅术中的应用[J].中国临床医生杂志,2025,53(07):826-829.
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