第49届欧洲糖尿病研究协会年会(EASD2013)于9月23-27日在西班牙巴塞罗那召开。当地时间9月26日，本届年会的EASD/欧洲心脏病学会（ESC）论坛（EASD/ESC Symposium: heart failure and diabetes: a deadly intersection）将话题聚焦于心力衰竭（心衰）和糖尿病。麦克默里（John McMurray）、麦圭尔（Darren McGuire）和费舍尔（Miles Fisher）分别从心血管医生和糖尿病医生的角度对这两种疾病的密切关系及如何在降糖同时预防心衰的关键问题进行了深入解析。

心衰：糖尿病心血管转归中被忽视的大象

英国格拉斯哥大学心血管专家McMurray教授指出，心衰是最常见的糖尿病心血管并发症之一。一项流行病学研究显示，心衰在使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者中发病率甚至是心肌梗死的约2倍。不论是心血管领域的VALUE、Micro-HOPE等研究，还是糖尿病领域的Look-AHEAD、ADVANCE等大型研究都发现，心衰与心肌梗死、卒中、心血管死亡一样是不容忽视的糖尿病心血管并发症。基线排除了心衰患者的LIFE糖尿病组、RENAAL、IDNT、ALTITUDE等大型研究同样表明，在糖尿病患者最终的心血管转归中，心衰是发生率最高的心血管并发症。糖尿病患者发生心衰的后果更为严重，其死亡率高于心肌梗死、卒中、终末期肾病等并发症。不仅如此，不断有研究显示，一些降糖药如噻唑烷二酮类能明确引发心衰。而对于新型降糖药，最近公布的SAVOR TIMI53研究显示，沙格列汀组心衰率显著升高。然而，以美国食品与药物管理局（FDA）为例，其在评价2型糖尿病降糖治疗的心血管危险指标中，却并未纳入心力衰竭。McMurray教授将其形容为，屋中有大象却视而不见。也许这涉及心衰定义不如心肌梗死定义明确等客观因素，但糖尿病患者的心衰危险及其严重后果却不能不予以重视。

糖尿病患者心衰循证管理的机遇

美国德克萨斯大学西南医学中心McGuire教授的报告提示，是时候加强糖尿病患者心衰管理了，4个机遇已摆在我们面前。首先，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）今年已将糖尿病定为心衰的第一阶段，与高血压、动脉粥样硬化性血管疾病、肥胖、代谢综合征并列，建议治疗糖尿病以维持患者的心脏健康；第二，UKPDS、4S、TNT等研究已证实，在糖尿病患者中的抗高血压治疗、他汀治疗可降低心衰发生率；第三，已有数据显示，心血管人群合并糖尿病及新发糖尿病比例已近50%；第四，最佳循证心衰治疗方案已较完善，总体上，心衰药物和器械治疗对于伴或不伴糖尿病的患者疗效相当，因而须加强药物使用尤其是对糖尿病伴心衰患者有益的药物使用，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、阿司匹林、他汀、抗凝药等。（McGuire教授现场视频 Evidence-based management of heart failure in diabetes patients）

心衰患者血糖管理怎样更安全？

作为糖尿病医生，英国Fisher教授强调，在高血糖管理的同时应预防慢性心衰发生。怎样的降糖措施是安全的？ADA/EASD 2型糖尿病高血糖管理共识建议，心衰患者应使用二甲双胍，除非其病情严重或不稳定，共识建议避免使用噻唑烷二酮类，而对于基于肠促胰素的治疗作用有待观察。Fisher指出，鉴于SAVOR TIMI53结果，上述共识推荐似乎应进行调整，心衰患者也应避免使用二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。安全有效的糖尿病伴心衰患者个体化治疗方案仍有待更多研究来探讨。（Fisher教授现场视频 Managing dysglycaemia in heart failure patients: what therapies are safe?）

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