[PUDF2013]邹大进：肥胖糖尿病患者的血脂管理策略
发布时间：2013-05-09 | 来源：医脉通
关键词：
肥胖
糖尿病
血脂管理
LDL-C
他汀
邹大进
2013北大糖尿病论坛
PUDF2013
2013年5月3日至5日，第九届“北大糖尿病论坛”如期在北京成功举办。围绕“肥胖与糖尿病新解”的主题，在2013年5月5日上午的“体重与糖尿病治疗”专场中，来自第二军医大学附属长海医院的邹大进教授报告了“肥胖糖尿病患者的血脂管理”。
图1 邹大进教授
随着人类文明和社会的进步，超重和肥胖的人群越来越多。我国女性50年体型变化中改变最大的是腰围，从70cm上升至86cm。肥胖并非一定是万恶之源，对2/3的恶性肥胖而言，肥胖与糖尿病、冠心病、高血压和恶性肿瘤风险相关，但对1/3的良性肥胖而言，肥胖与糖尿病、心血管疾病、肿瘤等之间并无直接关系。区别良性肥胖和非良性肥胖的一个主要方法是评估有无脂肪肝及腹型肥胖的存在。
肥胖和疾病之间的关系“有紧有松”，其中，肥胖与糖尿病、血脂异常的关系最为密切。肥胖与2型糖尿病如影相随，上海2006~2007年调查显示，T2DM患者中肥胖比例为51%。体重和血脂水平也密切相关，总胆固醇、HDL-C、LDL-C和甘油三酯均随BMI值改变而呈明显变化趋势。邹大进教授指出，对于糖尿病患者、特别是肥胖糖尿病患者来说，血脂管理与血糖管理同等重要，且当前有观点认为，血脂管理较血糖、血压更为重要。
生活方式干预仍是血脂管理的基础
生活方式干预是血脂管理的重要手段，今后的医生看病只带听诊器是不够的，还需要一个皮尺，与裁缝一样，根据腰围为病人量身定做治疗方案。
国内外指南均推荐糖尿病超重或肥胖者应减重，既往研究也证实，短期减重可改善很多指标，但长期减重的益处及各种指标改善后是否一定能减少心血管危险因素或心血管事件的发生目前尚无证据证实。Look AHEAD研究是一项评估长期减重的心血管获益的研究，其研究结果显示，强化减重组的HbA1c和血压显著降低，血脂成分中HDL-C和甘油三酯均得到显著改善，但LDL-C达标率上，强化减重组与对照组无差异。调整药物影响，减重还导致LDL-C的轻微增加，提示我们血糖、血压、HDL-C和TG是体重相关性的，而体重对LDL-C的影响很小。
尽管Look AHEAD研究因未能降低CV风险而止步，但邹大进教授认为Look AHEAD研究4年结果并非是失败的，生活方式干预抵消了很多药物治疗的结果，组间比较无差异不代表生活方式干预不重要。生活方式的管理不能降低心血管事件的原因是因为降低LDL-C太少。Look AHEAD研究仍是肥胖糖尿病患者血脂管理的基础，在血脂管理上一定要考虑血脂成分与疾病之间的关系，尤其是LDL-C的管理是降低心血管风险成败的关键因素。
LDL-C是糖尿病血脂管理最关键的控制指标
心血管获益的基础是干预动脉粥样硬化，LDL-C和单核/巨噬细胞是动脉粥样硬化发生的必备因素和斑块的主要组成成分。LDL-C是动脉粥样硬化的必备因素，糖尿病患者由于有被糖基化的胆固醇和小而密的LDL，其动脉粥样硬化进展更迅速、病变更复杂、部位更弥漫、官腔更狭窄。在UKPDS研究中，LDL-C是排在第一位的CHD危险因素，在HDL-C、HbA1c、收缩压和吸烟之前，所以临床医生应将LDL-C作为糖尿病患者最关键的控制指标。
他汀是糖尿病血脂管理的首选药物
他汀可以降低LDL-C，干预动脉粥样硬化进程进而降低心血管事件，是糖尿病患者血脂管理的基础。从2003-2012十年间，ADA指南中对LDL-C的控制目标也越来越严格，糖尿病他汀治疗越来越积极，启动他汀治疗标准越来越低。2013年加拿大糖尿病指南甚至提出，所有年龄40岁以上的糖尿病患者都需要使用他汀类药物。邹大进教授强调，需把他汀类药物与降糖药物同等对待，或者置于降糖药地位之上。
图2 他汀是糖尿病血脂管理的首选药物
如何看待其他干预靶点和其他降脂药物?
除LDL-C和他汀外，以甘油三酯和HDL-C为靶点的治疗之路并不坦荡。邹大进教授认为，甘油三酯不应作为T2DM血脂干预的主要干预靶点，多数研究提示，TG升高很可能是通过间接影响LDL或HDL结构而具有致动脉粥样硬化的作用。ACCORD研究发现，他汀基础上加用贝特，未能显著降低主要心血管事件。在HDL-C方面，流行病学研究证实HDL-C水平与心血管疾病风险负相关。但既往针对HDL-C的药物临床研究一直是失望结果，CETP抑制剂升高HDL-C，却未带来理想的心血管获益。使用烟酸的HPS2-THRIVE研究也是阴性结果。2012ADA指南推荐，在没有严重高甘油三酯血症的情况下，从直觉上判断以HDL-C和TG作为治疗目标应该前景广阔，但目前他汀治疗基础上尚缺乏相关证据。
值得一提的是，另一种血脂成分ApoB显示了潜在的临床应用前景，可成为T2DM患者血脂管理干预的新靶点。ApoB可以更准确、更全面反映动脉粥样硬化风险，可用于心血管风险评估和指导临床治疗。WHO拥有标准化的ApoB检测手段，且ApoB的检测无须空腹，费用上相对便宜。
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