作者：医者仁心仁术

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【案例分享】

32岁的张女士，公司财务主管，经常对着电脑工作，加班是常态，最近总感到腰背脊椎骨疼痛，去一家骨科医院就诊，经检查，发现患有骨质疏松症，第4腰椎陈旧性压缩性骨折，医生开了抗骨质疏松的药物，并嘱咐她多晒太阳，多补钙，对此，张女士疑惑不解，听说女性骨质疏松症多是绝经后才容易出现的，自己也才30多岁，咋就骨质疏松了？疑问归疑问，想到自己平时吃饭比较挑食，又常年坐办公室，很少晒太阳，也许是缺钙引起的，于是就听从医生的话，每天晒太阳，喝牛奶，又买来一堆补钙的保健品，天天吃，转眼一个月过去了，她的背痛症状并没啥好转，一天和家人一起散步，突发左侧腰痛难忍，并出现血尿，急诊超声检查双肾多发性结石，左侧输尿管结石并肾积水，转泌尿外科，先行输尿管体外震波碎石，进过3次治疗，输尿管结石排除，肾积水消失。在就诊过程中，查血常规及电解质发现WBC：6×10^9/L；RBC:3.1×10^12/L；Hb:95g/L；K^+：4.2mmol/L；Na^+：136mmol/L；Ca^2+：3.08mmol/L。张女士对自己身体突然出现这样的状况很困惑，询问医生：“自己半年前体检并没发现肾结石，难道自己的多发性肾结石，是补钙太多了？”

接诊医生这才知道她因骨质疏松最近服用了不少钙剂，患者年纪轻轻就出现了骨质疏松，又伴多发性肾结石，血钙也高，高度怀疑其甲状旁腺有问题，于是做了针对性检查，结果如下：

甲状旁腺激素（PTH）：19.70pmol/L；血清磷（PHOS）：0.55mmol/L。碱性磷酸酶（ALP）：365 IU/L。甲状腺CT平扫+增强：左侧甲状腺多发结节，腺瘤可能，左侧甲状旁腺腺瘤或增生可能性大；腹部CT：双肾多发肾结石；颈部MIBI显像示：甲状腺左叶下极放射性浓聚区，考虑为甲状旁腺腺瘤或增生可能性大。骨密度相关检查：提示骨质疏松。

综合以上检查结果，诊断：原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT），请甲状腺外科会诊后，转手术治疗，术后患者症状逐渐缓解，复查血钙、PHOS、PTH恢复正常。

原发性甲状旁腺功能亢进症和骨痛

PHPT是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，以血钙升高为主要特点并且临床表现为多系统病变的一组临床综合征。其在骨骼系统可表现为广泛的骨关节疼痛及压痛，多从下肢和腰部开始，逐渐发展至全身，可出现活动受限、卧床不起，骨密度减低，骨质疏松；泌尿系统由于长期高血钙可影响肾小管的浓缩功能，尿钙和尿磷排出增多，患者常可出现多饮、多尿，发生反复的泌尿系统结石或肾脏钙化，表现为肾绞痛、血尿、尿砂石，并易合并泌尿系统感染，疾病长期得不到及时正确诊断的可发生肾功能不全等。张女士的遭遇就是这种情况，其骨痛、骨折和尿路结石症状就是甲状旁腺功能亢进后PTH分泌过多引起的。

何时需要考虑PHPT排查

PHPT的临床表现各异、轻重不一，可以为无症状或有一些非特异性症状，或发展为累及骨骼、泌尿系统、消化系统的多系统表现，严重者甚至出现高钙危象。正因为PHPT症状表现复杂多变，所以临床上因对其认识不足而误诊误治的现象屡见不鲜，不仅浪费患者的精力、财力，严重影响患者的生活质量，还可能导致不可逆转的脏器损害，甚至死亡。特别是本病早期出现骨质疏松症，易被当做是普通的骨质疏松症而让患者盲目补钙，结果非但骨质疏松无任何好转，反而会加重泌尿系统的损害，张女士之所以短期内造成多发性肾结石，与她补钙过多进一步加重高血钙，尿钙排除增多有很大关系，因此临床上遇到不明原因的骨痛、病理性骨折又伴有尿路结石、血尿、尿路感染等情况时，要多想几个为什么，莫忘了甲状旁腺功能亢进症这种内分泌病，并做相应检查以确诊。除此之外具有以下临床表现时也应考虑PHPT诊断：

1）长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨巨细胞瘤，特别是多发性者；2）原因未明的恶心、呕吐，久治不愈的消化性溃疡，顽固性便秘或复发性胰腺炎者；3）无法解释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；4）阳性家族史者以及新生儿手足搐搦症患儿的母亲；5）长期应用锂制剂而发生高钙血症者；6）高钙尿症伴或不伴高钙血症者；7）补充钙剂、维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者。

原发性甲旁亢的诊断

PHPT的诊断分为以下两个步骤：

1. 第一定性诊断

根据病史、骨骼病变、泌尿系统结石和高血钙的临床表现，以及高钙血症和高PTH血症并存可做出定性诊断（血钙正常的原发性甲旁亢例外）。常用到以下生化检查：

（1）血清钙：高血钙是本症最主要的生化指标，最具诊断价值。有许多患者需要在同一实验室重复几次化验才能发现。血钙＞2.6mmol/l才能诊断高血钙。如果能够测定游离钙，对高钙血症诊断更为有利。

（2）血清磷：血清磷正常成人为0.97-1.45mmol/l，儿童为1.29-2.10mmol/l。低磷血症是PHPT的生化特征之一，因PTH“溶骨排磷”作用所致。甲旁亢时80%的患者血磷降低，必须强调空腹血磷下降。如出现高磷血症常提示肾功能不全或高磷摄入。甲旁亢时，由于PTH的作用使肾脏对碳酸氢盐的重吸收减少，对氯的重吸收增加，会导致高氯血症，血氯/磷比值会升高，通常＞33。

（3）碱性磷酸酶：血清碱性磷酸酶，成人正常值为 34-120IU/L，儿童骨骼生长活跃，其正常值较成人高2-3倍。原发性甲旁亢时，排除肝胆系统病变后，血碱性磷酸酶增高反映骨骼病变的存在，骨骼病变愈严重，血清碱性磷酸酶水平愈高。

（4）PTH测定：原发性甲旁亢中，55%-95%患者的血清中PTH明显增高。如血钙增高时PTH也增高对甲旁亢有特殊诊断意义。

（5）24小时尿钙排量：原发性甲旁亢患者尿钙排出增加，儿童患者24小时尿钙＞0.1-0.15mmol/kg体重（4-6mg/kg体重）。

2. 第二定位诊断

由于原发性甲旁亢大多为甲状旁腺腺瘤，定性诊断明确后, 可通过超声、放射性核素、颈部和纵隔CT、MRI、ECT、奥曲肽扫描等有关定位检查了解甲状旁腺病变的部位完成定位诊断，提示病变部位利于手术探查。

（1）颈部超声受操作者影响较大，有效率为70%-79%，可以发现0.5-1cm的肿瘤，假阳性仅4%。但不容易发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。

（2）放射性核素检查：采用99mTc-MIBI（99mTc 甲氧基异丁基异腈）甲状旁腺扫描，可检出直径1cm以上病变。

（3）CT及MRI诊断意义相当，上纵隔的阳性率67%，发现的最小病变为1.6cm。

（4）ECT特异性高，但敏感性低；可检出直径1cm以上的病变。

（5）奥曲肽扫描特异性及敏感性均相对较低。

（6）定位相对困难的，建议行多个检查同时定位，互相参考。

原发性甲旁亢的治疗

1. 手术治疗

手术是治疗甲状旁腺功能亢进的有效方法。有手术指征的患者都要首先考虑手术治疗。手术指征包括：

1）有症状的PHPT的患者；2）无症状的PHPT的患者合并以下任一情况：①高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L；②肾脏损害，肌酐清除率低于60ml/min；③任何部位骨密度T 值＜-2.5，和/或出现脆性骨折；④年龄小于50岁；⑤患者不能接受常规随访。

术后如果出现低钙血症，导致手足搐搦并发症，及时口服或静脉补钙，并定期监测血清钙水平；配合口服骨化三醇者，当血钙维持正常后，骨化三醇逐渐减量，避免发生高钙血症。

手术预后：90%的甲旁亢患者可通过手术获得疾病的缓解；剩下10%的患者可能因为手术不彻底、甲状旁腺异位、甲状旁腺癌复发等原因，需要再次手术。一般来说手术切除病变的甲状旁腺组织后高钙血症和高PTH血症被纠正，1-2周骨痛开始减轻，6-12个月明显改善。骨结构修复需2-4年或更久。术后不再形成新的泌尿系结石，但已形成的泌尿系结石不会消失，已造成的肾功能损害和高血压也不易恢复。

2. 内科药物治疗

对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访，另外也可以为手术治疗创造条件。

治疗原则包括扩容，促进尿钙排泄，抑制骨吸收等。主要措施如下：

1）限制含高钙食物摄入，尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂；2）扩容、利尿促尿钙排泄，需注意水和电解质补充；3）抑制骨吸收药物的应用：双膦酸盐，静脉使用双膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确，应尽早使用；用药前需要检查患者的肾功能。4）降钙素：起效快，不良反应少，但效果不如双膦酸盐显著，不适于长期用。多适用于高钙危象患者，短期内可使血钙水平降低，用于双膦酸盐药物起效前的过渡期。5）雌激素：适用于绝经妇女患者，要权衡使用，建议用选择性雌激素受体调节剂雷诺昔芬。6）拟钙化合物西那卡塞用于不能接受手术，而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者，但对骨密度无显著影响。7）其他：使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可迅速降低血钙水平；卧床的患者应尽早活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。

参考资料：

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[3] 潘予韦,赵晨宇,姜瑛.原发性甲状旁腺机能亢进症诊治的回顾性研究[J].中国实验诊断学,2018,22(01):24-26.

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