作者:钱冰涛;来源:医脉通
对于临床医生来说,问病史是很重要的事情,做临床工作做久了,就会意识到病史的重要性。废话不多说,故事讲起来。
1.熊孩子学业压力大,结果……
在儿童神经内科收治了一个5岁小病号,主诉“
我又单独找小病号聊天,陪她玩耍了一会,拿彩色的图画贴纸以游戏的方式测试她的视力,结果视力正常啊。这更加印证了我的想法,小病号可能是诈病,借故不去参加培训课。于是我又花时间单独和小病号聊天,可能是小病号住院也住烦了,很快就承认了自己是不想去上课,所以说自己不舒服,当她说“头痛,眼睛看不清楚”的时候,妈妈同意她不去上课,所以她就接着用这个理由逃避去上课。病因搞清楚了,我又单独和小病号父母谈了谈,小病号就这样出院了。当时真是感慨万分,问清楚起病原因,很重要啊!
2.一颗青春痘引发的“杯具”
我在ICU病房转科的时候,急诊凌晨四点抢救车推上来一个戴口罩12岁的小姑娘,我简单评估了一下,不是急危重症,暂时不需抢救,听交接班医生说是一个重症感染。ICU护士是深经百炼的,立刻开始全身检查,两个小护士把口罩摘掉那一刻,突然大喊“啊,吓死了”,紧接着小姑娘开始哇哇哭,眼泪哗哗顺着鼻子流,边哭边说,”姐姐,我是不是特别丑”。ICU重症感染很常见,但很少有颜面部仅仅累及鼻部(皮肤和软骨)的重症感染,小姑娘鼻部皮肤和鼻软骨都严重破坏,鼻子外观全毁了,只看得两个黑漆漆的窟窿,也难怪护士会吓坏。小姑娘接着发问,“我可以整形吗?整形会好吗?”哄了半天,小姑娘才肯停止哭泣,赶紧开始整理病史。
入院前2月患儿当地医院诊断为幼年
反复追问病史,家长否认其他特殊病史,但我还是觉得病史有遗漏的地方。患儿脾脏多发脓肿,考虑血源性播散,但患儿鼻部感染程度很重,全身其他部位并未找到明显感染灶。本患儿发病年龄大,仅鼻部感染,脾脏多发脓肿,
鼻部分泌物培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),万古霉素、利奈唑胺敏感,继续万古霉素感染治疗,脾脏多发脓肿逐渐好转。
一天查完房和小姑娘聊天,小姑娘说她要整容,她说她现在的样子不敢上学,也不会有男朋友。我就一边干活一边安慰她。她突然说,“都怪妈妈,非要给我挤鼻子上的痘痘”。纳尼???再次追问,小姑娘说,她鼻子上有一个特别红的大痘痘,她妈妈说痘痘挤掉就好了,于是就不顾孩子反对,硬生生在孩子服用激素免疫力低下的时候,把鼻子上的痘痘挤了。
我去和她父母核实病史的时候,她妈妈一开始还是否认的,爸爸一副不知情的表情。当我跟她讲孩子用激素免疫力低,鼻部痘痘的菌刚好又是耐药菌,挤痘痘使耐药菌入血,造成血源性播散,脾脏血液丰富,导致脾脏多发脓肿,还好没有脑脓肿……我还没说完,她妈妈开始哇哇大哭,说“都是我的错,别人都说,痘痘挤掉,好的快。我就把娃鼻子上的痘痘挤掉了,当时娃疼的直哭,结果痘痘并没好,过两天我又挤了一次,后来鼻子开始发炎,我也没太在意……”
好在这12岁姑娘顺利出院,带药回家了。
科普一下:“危险三角区”是指外
这个姑娘好在MRSA入血之后,只是引起脾脏多发脓肿,并未造成颅内脓肿、肝脓肿等并发症,预后还好。想想未学医的孩童时代,遇到痘痘,也会挤压,非要把感染的白脓尖干掉才死心。此时不禁感慨自己命大,在此,我呼吁医学科普深入市井街头,要告诫青少年平时要注意保护“三角区” 不让他们在“危险三角区”内挤、压、按摩或用指甲去挠抓。对鼻前庭的慢性炎症要极积治疗,尤其要戒除不良习惯,如挖鼻孔、拔鼻毛等,因为这样会损伤鼻子的前庭皮肤,致使病菌有机可乘。
3.厉害了我的院总,发散思维证病因
在ICU轮转期间,另一个团队收了一个16岁
晚上ICU院总值班转病房,突然灵机一动,说“明天给她抽一管血,查血Hcg”,当时我们就被院总的发散思维折服了。
第二天查血HcG升高,超声科妇科扫查宫腔内少量软组织,考虑不全
好在小姑娘也算及时找到了病因,确诊后及时清理宫腔,积极抗感染之后,好转出院。如果当时小姑娘不隐瞒病情,那么诊断和治疗会更及时,也省了很多为筛查病因而做的检查。当然,如果小姑娘的父母,对子女足够了解,足够关爱,小姑娘恐怕也不会瞒着父母自己去做药物流产,也不会自己不全流产后仍不爱惜自己身体,导致宫内感染。
追究谁的责任并不重要,更重要的是使青少年生理知识的广泛普及。而且,家长应当更加了解和关爱子女,不仅仅是关心子女衣食住行。而是家长与子女更深入了解,当子女遇到困难或者做错事的时候,能够赢得子女信任并充当决策者,避免子女受到更多伤害。
临床工作繁忙,经常问完病史,开始完善相关辅助检查协助诊断,当我们诊断不能明确的时候,才回头重新追问病史。就此,我个人觉得问病史,并不是书写完大病历就结束了,每天查房,每次病情沟通,都应当对有疑问的地方重新发问,重新核实。问病史,就是要一直发问下去。
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